En 1995, une étude française montre pour la première fois que la ventilation non invasive (VNI) améliore nettement le pronostic des exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), un bénéfice en grande partie dû à la réduction des complications liées à l’intubation. La VNI va progressivement se diffuser dans cette indication. Mais, en 2005-2006 l’introduction de l’oxygénothérapie à haut débit rebat les cartes. La VNI perd alors sa place dans le traitement de l’insuffisance respiratoire (IR) aiguë hypercapnique hypo-oxémique liées aux exacerbations de BPCO et aux insuffisances respiratoires chroniques. Dix ans plus tard, l’arrivée de la VNI à haut débit relance le débat.
Indication de choix dans les IR hypercapniques liées la BPCO
Dès 2017, une étude suggère que la VNI à haut débit oxymétrique, inspirée de ce qui est pratiqué en réanimation, est plus efficace qu’une VNI d’intensité modérée. Dans cet essai randomisé mené sur 200 patients, comparant une VNI de haute intensité assortie d’un attachement particulier à contrôler le plus possible le taux de CO2, versus une VNI d’intensité modérée, on observe en effet un bénéfice à la fois en termes de gazométrie — en particulier sur le gaz carbonique — et sur la qualité de vie, de taux d’exacerbations et même de mortalité (1). C’est un tournant.
En 2024, une étude menée en Chine sur des patients en exacerbation de BPCO chez lesquels persistait une acidose hypercapnique (pH < 7,35, PaCO2 > 45 mmHg) après 6 heures de VNI basse intensité, vient montrer son efficacité plus spécifiquement dans les exacerbations aiguës de BPCO (2). Le critère primaire, « échecs de VNI » ou intention d’intuber, défini par un pH < 7,25 associé à une majoration de la capnie de plus de 20 % ou par une hypoxémie profonde ou par des signes de détresse respiratoire aiguë ou un arrêt cardio-respiratoire, est amélioré par la VNI de haute intensité. Une réduction significative de l’indication d’intubation est observée dans le bras haute intensité (RR ajusté = 0,29 [0,12-0,69] ; p = 0,005). C’est pourquoi la VNI de haute intensité constitue aujourd’hui le traitement de choix de l’IR aiguë dans les exacerbations de BPCO.
IR chronique : bénéfice d’une télésurveillance des BPCO sous VNI à domicile
La ventilation à domicile, introduite dans les années 1980, a été largement déployée. Résultat aujourd’hui en France environ 150 000 patients — sans compter les 50 000 patients ventilés la nuit pour SAOS — sont sous oxygénothérapie à domicile. Parmi eux, une très large majorité souffrent de BPCO. Or, bien que l’on manque toujours de preuves scientifiques solides sur le bénéfice de la VNI chez ces patients, elle reste le standard de traitement de ces IR chroniques liées à une BPCO. La seule avancée récente réelle porte sur la mise en évidence du bénéfice de la télésurveillance dans cette indication. Cette démonstration a été réalisée au sein du programme français d’expérimentation de la télésurveillance Etapes, qui comprenait une étude, Telvent, dédiée à la VNI dans la BPCO (2). Ses résultats ont clairement montré que la mise en place d’une télésurveillance, associée à de l’éducation patient et un accompagnement thérapeutique par télémédecine, améliore non seulement l’observance à la VNI (plus de 4 heures/j) mais aussi la gazométrie, en particulier l’index d’apnées hypopnées (IAH). Plus globalement, la télésurveillance de la VNI à domicile a permis de réduire le nombre de patients insuffisamment ventilés — ce qui est à mettre en rapport avec une réduction des fuites et des évènements résiduels — et ce, sans effet délétère sur la qualité de vie — une petite amélioration du score de qualité de vie ayant même été observé.
En conséquence, depuis 2023 ce système de télésurveillance de la VNI avec télémédecine et accompagnement thérapeutique ouvre droit à une prise en charge par la sécurité sociale.
Néanmoins, seul un petit nombre de patients en bénéficient. En cause, la télésurveillance de la VNI rencontre d’importantes difficultés de déploiement. Elles sont en bonne partie liées à la multiplicité des acteurs. La télésurveillance requiert en effet l’intervention : d’un pneumologue prescripteur, d’un prestataire fournissant le matériel de VNI, d’un prestataire assurant la mise en place du système de télésurveillance, son suivi et la gestion des alertes, et enfin des intervenants pour l’éducation des patients… Sans oublier la nécessaire mise en place de contrats entre CHU (ou cliniques) et prestataires. Les données à traiter à la fois nombreuses et complexes (les seuils restant difficiles à préciser) ; le nombre très important de patients potentiels à prendre en charge ne vient pas faciliter la tâche. Par conséquent, aujourd’hui seule une petite minorité des patients BPCO sous VNI à domicile en bénéficient.
Un outil très utile sous couvert d’une surveillance adaptée
La VNI est une technique de ventilation artificielle dont le bénéfice a bien été documenté. Cependant, sans surprise, même si l’indication a été bien posée, son efficacité reste étroitement liée à la façon dont elle est utilisée et réglée. « La surveillance des patients sous VNI est donc centrale. Il faut bien évidemment dépister les fuites mais aussi évaluer à intervalles réguliers le fonctionnement de la machine, l’interaction patient/machine et l’efficacité de la ventilation sur les PaO2 et PaCO2 », souligne la Pr Marjolaine Georges (service de pneumologie et soins intensifs respiratoires, CHU de Dijon).
Entretien avec le Dr Marjolaine Georges (service de pneumologie et soins intensifs respiratoires, CHU de Dijon)
(1) Z Luo Z et al. Effect of high-intensity vs low-intensity noninvasive positive pressure ventilation on the need for endotracheal intubation in patients with an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. The Happen randomized clinical trial. JAMA. 2024 ;332:1709-22
(2) S Pontier-Marchandise et al. Home NIV treatment quality in patients with chronic respiratory failure having participated to the French nationwide telemonitoring experimental program. The TELVENT study. Respiratory Medicine and Research 2023 ; 84, 101028
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