Les cancers du poumon à petites cellules (CPC) restent toujours une préoccupation majeure des pneumologues et oncologues. Ils représentent en incidence 10 à 15 % des cancers bronchiques. Et, comme ce sont des cancers assez symptomatiques (bruyants, douloureux) ils pèsent significativement sur les hospitalisations. Or, ces cancers pulmonaires, à la différence des cancers non à petites cellules (CPNPC), n’ont bénéficié ces dernières années que d’avancées thérapeutiques relativement limitées. « On n’a en particulier aucune thérapie ciblée dans les cancers à petites cellules. L’immunothérapie est néanmoins venue depuis quelques années ouvrir de nouvelles perspectives. Et demain, les anticorps bispécifiques pourraient venir élargir l’arsenal thérapeutique », résume le Pr Julien Mazières (Onco-Pneumologue, CHU de Toulouse).
Immunothérapie : une efficacité significative aux stades précoces
L’immunothérapie, soit le durvalumab (anti-PD1) et l’atézolizumab (anti-PD1), est arrivée il y a quelques années dans ce contexte de cancer bronchique à petites cellules. Et ces molécules ont peu à peu pris leur place. « Dans les formes avancées, l’immunothérapie est aujourd’hui systématiquement associée en première ligne à la chimiothérapie standard. Le bénéfice thérapeutique est réel. Néanmoins, il reste limité, puisque la survie moyenne ne progresse que de quelques mois, rappelle le Pr Mazières. Plus récemment, l’immunothérapie a fait ses preuves dans les formes localisées. Elle est désormais indiquée en première ligne dans les formes précoces, en traitement de maintenance après chimio-radiothérapie, avec ici un bénéfice bien plus important, puisqu’il est l’ordre de 2 ans ».
Mais le pronostic, en particulier des formes avancées, reste tout de même péjoratif. « C’est pourquoi on espère que les nouvelles molécules en développement en particulier les anticorps bispécifiques viendront relancer les dés », souligne le spécialiste.
Anticorps bispécifiques : des premiers résultats encourageants
Après avoir ciblé les seuls lymphocytes T pour stimuler la réponse anti-tumorale, une nouvelle génération d’anticorps monoclonaux est en développement. Ce sont des anticorps bispécifiques, ciblant d’une part les lymphocytes T, d’autre part la tumeur.
Le tarlatamab, ciblant d’une part les antigènes CD3 des lymphocytes T et, d’autre part, les antigènes DLL3 présents en particulier sur les cellules pulmonaires tumorales, est aujourd’hui en développement dans les cancers pulmonaires à petites cellules avancés. Et il pourrait à son tour améliorer le pronostic.
« L’essai randomisé international de phase 3 Dellphi 304 a comparé, dans les formes avancées chez des patients en échec après une première chimiothérapie/immunothérapie, l’activité d’une chimiothérapie standard versus le tarlatamab. Ses résultats sont encourageants (1), note le Pr Mazières. Le tarlatamab fait mieux que la chimiothérapie. On est, avec les données actuelles, à 14 mois de survie médiane dans le bras tarlatamab, versus 8 mois de survie moyenne dans le bras chimiothérapie. »
Fort de ces résultats, une demande d’accès précoce dans les cancers avancés prétraités a été déposée. D’autres essais sont en cours. On peut en effet se demander, au vu de ces résultats, si associer le tarlatamab plus tôt ne pourrait pas être encore plus bénéfique. Une première étude porte sur l’ajout du tarlatamab en maintenance, soit immédiatement après le traitement initial de chimiothérapie/immunothérapie avant la récidive. Une seconde étude teste de son côté une trithérapie d’emblée, associant chimiothérapie, immunothérapie plus tarlatamab.
La recherche est active plus globalement : des essais sont en cours avec un autre anti-DLL3/anti-CD3, l’obrixtamig.
Et des anticorps trispécifiques, anti-CD3, anti-DLL3 et anti-4-1BB (un antigène impliqué dans la co-stimulation des lymphocytes T), sont eux aussi à l’étude.
Entretien avec le Pr Julien Mazières (Onco-Pneumologe, CHU de Toulouse)
(1) G Mountzios et al. Tarlatamab in small-cell lung cancer after platinum-based chemotherapy. NEJM 2025;393:349-61
Dr Vincent Pradeau (Avenir Spé) : « Les spécialistes libéraux sont mobilisés et remontés comme jamais ! »
Le pilotage de précision des grossesses sous immunosuppresseurs
Sarcoïdose : souvent thoracique, mais pas que
Savoir évoquer une dermatose neutrophilique