Vertige aigu : le spectre de l’atteinte centrale

Un AVC est toujours évoqué devant un vertige, y compris chez les personnes jeunes, puisque sur les 130 000 AVC annuels en France, un tiers surviennent avant 65 ans.

Les vertiges sont présents dans deux tiers des AVC vertébro-basilaires. Or on sait que la thrombolyse doit être faite dans les six heures en cas d’occlusion du tronc basilaire. Le diagnostic d’un syndrome de Wallenberg est évident, si le vertige est associé du côté de la lésion à une atteinte du trijumeau, un syndrome de Claude Bernard-Horner, des difficultés de déglutition et de phonation, une anesthésie thermique et douloureuse de la face, avec du côté opposé à la lésion une anesthésie thermoalgique de l’hémicorps respectant la face et pas de déficit moteur. De même l’AVC cérébelleux est facilement évoqué devant un élargissement du polygone de sustentation, une dysmétrie et une dysarthrie ; il expose à un risque d’œdème de la fosse postérieure et de compression du tronc cérébral.

« Mais dans un cas sur deux les signes neurologiques typiques d’un AVC de la fosse postérieure sont absents et le vertige est le seul signe clinique », avertit la Dr Anne Charpiot (CHU de Strasbourg). Il est de bonne clinique de rechercher des signes discrets de ptosis, d’anomalie de la mobilité du voile, d’hypermétrie, mais aussi une diplopie, des fourmillements même très brefs. Mais lorsque l’examen est négatif, l’analyse d’un nystagmus spontané, qui survient en dehors de toute stimulation chez un patient assis, tête droite, et présent dans différentes positions du regard, prend toute sa valeur. C’est ce qu’il faudra rechercher devant un vertige aigu.

La clinique prime sur l’imagerie

Dans un syndrome vestibulaire isolé, le test HINTS, qui associe trois types d’examens explorant les réflexes oculo-vestibulaires, est plus sensible en phase aiguë que l’IRM pour le diagnostic d’un AVC. À condition d’être bien fait.

L’acronyme désigne une séquence de tests permettant de dissocier les origines périphériques des causes centrales.

Pour le HI ( Head Impulse), le patient doit fixer un point au loin, puis on lui tourne rapidement la tête vers la droite puis vers la gauche. Normalement, le réflexe oculo-vestibulaire fait qu’il continue inconsciemment à fixer la cible. En cas d’atteinte périphérique vestibulaire, le regard « décroche » de sa cible et suit le mouvement de la tête puis on observe une saccade correctrice. Ainsi, un HI normal chez un patient présentant un vertige aigu élimine a priori une atteinte périphérique et doit le faire considérer comme d’origine centrale.

Le N (pour Nystagmus) recherche des caractéristiques témoignant d’une atteinte centrale. « Globalement un nystagmus non inhibé ou augmenté à la fixation, vertical pur ou rotatoire pur apparaissant dans le regard excentré, et multidirectionnel élimine une cause périphérique », résume le Dr Pierre Bertholon (CHU de Saint-Étienne).

Pour le TS (pour Test du Skew ou test de l'inclinaison), on demande au patient de fixer son nez, puis on couvre un de ses yeux et on déplace ensuite rapidement la main pour couvrir l’autre œil. On recherche alors dans l'œil découvert la présence d’un mouvement correctif vertical et/ou diagonal. On répète ensuite cette manœuvre sur l'autre œil. En dehors de toute pathologie, le retrait du cache n’entraîne pas de mouvement de l’œil masqué car celui-ci est resté en convergence. En revanche, tout mouvement anormal, surtout s’il est associé à une diplopie est à 98 % spécifique d’une cause centrale, mais il peut exister des faux positifs en cas de strabisme.

En cas d’anomalies, l’IRM s’impose, mais vu les 12 % de faux négatifs dans les 48 premières heures, il faut savoir la répéter si le tableau est d’allure centrale.