À la suite d’alertes de patients, la Direction générale de la santé (DGS) et la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) ont fait appel en 2024 aux Omédit (Observatoires des médicaments, dispositifs médicaux et innovations thérapeutiques) pour évaluer les pratiques de dépistage du déficit en DPD (dihydropyrimidine déshydrogénase) dans les établissements de santé. L’enquête nationale menée par le réseau des Omédit (Resomédit) est rassurante : « La grande majorité des établissements interrogés respectent cette obligation et des pistes d’amélioration ont été identifiées pour renforcer encore plus la sécurité des patients ». « Aucun patient porteur d’un déficit total en DPD n’a reçu de 5-FU durant la période étudiée », assurent les rapporteurs.
Depuis 2019, la Haute Autorité de santé (HAS) préconise la recherche systématique du déficit de l'enzyme DPD chez les patients devant recevoir une chimiothérapie utilisant les fluoropyrimidines (5-fluorouracile dit 5-FU et capécitabine). Ce dépistage est pratiqué avant toute première prescription de 5-FU avec le dosage sanguin d’uracilémie pour prévenir la toxicité induite par le traitement en cas de déficit enzymatique. En cas de déficit partiel, la dose de 5-FU peut être adaptée et quand le déficit total, ces médicaments ne sont plus indiqués.
À savoir que chez les patients atteints d’insuffisance rénale, le phénotypage est susceptible d’être erroné, l’uracilémie pouvant augmenter chez eux. Depuis le 31 mai 2024, toute situation d’utilisation d’une fluoropyrimidine en l’absence d’une recherche préalable d’un déficit d’activité en DPD est considérée comme un « never event » par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Et ces traitements font également l’objet d’une surveillance par l’agence et d’un rapport annuel.
Une mobilisation forte des établissements de santé
L’enquête, menée par le Resomédit entre septembre et novembre 2024 auprès de 590 établissements, a recueilli les réponses de 489 établissements (y compris dans les régions et territoires d’outre-mer) sur l’organisation du dépistage, « témoignant d’une mobilisation nationale exemplaire des établissements de santé autorisés ou associés à l’activité de cancérologie ». De plus, 374 établissements ont réalisé un audit rétrospectif de 4 198 dossiers patients (soit 11 155 primoprescriptions de 5-FU).
L’enquête révèle ainsi que 86 % des patients ont bénéficié d’un dosage d’uracilémie dont les résultats ont été rendus, dans 82 % des cas, avant la première dose de 5-FU et quasiment systématiquement dans le délai recommandé de moins de 10 jours. Les rapporteurs notent qu’une adaptation posologique a été mise en œuvre pour 86 % des patients présentant un déficit partiel. Ils concluent que « ces résultats suggèrent que la grande majorité des établissements respectent cette obligation de mesure du taux d’uracilémie conformément aux obligations réglementaires en vigueur depuis 2019 ».
Des marges de progression dans les établissements de santé
Le rapport pointe cependant plusieurs points d’amélioration : l’absence de message d’alerte dans les logiciels de prescription ou de dispensation dans 37 % des établissements répondeurs, l’absence de protocole d’adaptation posologique en cas de déficit partiel dans 40 % des établissements et une hétérogénéité de la traçabilité du résultat (notamment l’accès au résultat par les pharmaciens). À la suite de ces résultats, l’ANSM et l’Institut national du cancer (Inca) ont déclaré se pencher sur « l’élaboration de recommandations nationales d’adaptation posologique du 5-FU et sur l'identification d'éventuelles situations d’urgence pour lesquelles l’initiation du traitement ne peut être différée en l’absence de résultat de l’uracilémie ». Ces travaux s’intéresseront également à la capécitabine qui n’a pas été abordée dans l’enquête du Resomédit.
Malgré ces résultats encourageants, l’ANSM a souhaité réinsister sur l’importance du dépistage, évoquant un cas grave évitable survenu en 2024 lié au non-respect des conditions de prescription et de délivrance de la capécitabine. « Les données recueillies au cours de l’année 2024 mettent en évidence un faible nombre de déclarations. S’il faut tenir compte de la sous-déclaration probable, les résultats confirment l’importance des mesures de réduction des risques mises en place », conclut l’ANSM.
5 propositions d’action pour le dépistage
Le réseau des Omédit formule cinq propositions d’action, présentées à la DGS, à l’ANSM, à la Délégation au numérique en santé (DNS) et à l’Institut national du cancer (Inca) :
- Renforcer les alertes dans les logiciels d’aide à la prescription de chimiothérapie et à la dispensation
- Faciliter l’accès des professionnels de santé au résultat du dosage d’uracilémie via le dossier médical partagé (DMP)
- Définir les situations d’urgence thérapeutique justifiant une initiation de traitement par 5-FU sans résultat d’uracilémie disponible
- Optimiser le circuit du prélèvement pour réduire les délais
- Élaborer des recommandations nationales d’adaptation posologique selon le statut en DPD
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