Dans la prévention des escarres, la revue Cochrane ne constate pas de véritables nouveautés, si ce n’est qu’un matelas de mousse structuré est supérieur à un matelas standard, que le rapport coût/efficacité des matelas « alternating » est supérieur à celui des surmatelas « alternating » dans le contexte des États-Unis et que les peaux de mouton australiennes ont un intérêt dans la prévention des escarres sacrées. Par contre, une autre revue américaine ne retrouve qu’un niveau d’évidence modéré pour les matelas à pression alternée et faible pour les supports à basse pression constante et les peaux de moutons. On attend les résultats d’une étude randomisée et contrôlée, l’étude PRESSURE 2 qui va évaluer les matelas « alternating » vs les matelas à mémoire de forme.
De l’effleurage aux objets connectés
Aucune étude ne permet de conclure au bénéfice de l’effleurage dans la prévention des escarres « ce qui ne signifie pas qu’il faut arrêter de le faire », assure la Dr Perceau, dermatologue au CHU de Reims.
En ce qui concerne le positionnement, on manque d’arguments forts pour dire que l’inclinaison recommandée à 30° au lit est supérieure à la position standard à 90°, ni que la fréquence des repositionnements soit bénéfique. Par contre, le pansement siliconé Mediplex Border fait preuve d’efficacité dans la prévention des escarres du sacrum et du talon chez les patients à haut risque mais il n’est pas reconnu par la HAS dans cette indication.
Des objets connectés font leur entrée dans la prévention des escarres chez le blessé médullaire, comme un tapis connecté placé sous le coussin ou une nappe connectée qui mesure les pressions en position assise et avertissent d’un mauvais positionnement.
Les ulcères veineux, quelques nouveautés thérapeutiques
Dans la compression des ulcères de jambe (UDJ) veineux, on confirme que la compression est supérieure à la non-compression que la multicouche est supérieure à la monocouche et le multitype multicouche supérieur au monotype. Les systèmes 2 couches sont aussi efficaces que les 4 couches, et la superposition de 2 chaussettes à haut niveau de compression aussi efficace que le multicouche multitype. De nouveaux systèmes se développent comme le kit multicouche pour UDJ mixte (Coban Lite 3M) et les bandages à velcro. On manque toujours d’études sur la compression intermittente ainsi que sur l’observance à la compression. « En pratique, nous savons tous que c’est l’adaptation des bandages à la vie, l’environnement et les souhaits du patient qui permettent la meilleure observance », souligne la spécialiste.
Sur le plan thérapeutique, l’acide acétylsalicylique avait été proposé comme traitement des UDJ veineux mais les preuves restent insuffisantes et on attend un essai multicentrique contrôlé en double aveugle multicentrique vs placebo prévu en 2018. Le sulodexide est un nouvel anticoagulant de la famille des héparines non commercialisé en France. Une étude et une revue de la littérature publiées en 2016 suggèrent une efficacité du sulodexide en traitement adjuvant de l’UDJ veineux mais la qualité des études laisse à désirer et on manque d’informations sur les effets secondaires.
Une étude pilote a été menée avec l’adalimumab, un anti-TNF. En effet le taux de TNF est augmenté dans l’UDJ veineux par rapport à la peau normale, et plus l’UDJ est ancien, plus ces taux sont élevés. Dans ce petit essai (4 personnes), on constate à la 4e semaine après injection d’adalimumab une réduction de la surface de l’UDJ de 20 %, la diminution étant corrélée à la baisse du taux de TNF. Des résultats sont intéressants mais à envisager avec prudence toutefois.
La thérapie cellulaire par cellules-souches mésenchymateuses en cas d’ischémie critique avec ou sans UDJ a fait l’objet de nombreuses publications depuis 2015. Les essais préliminaires semblent indiquer une certaine efficacité sur le taux d’amputation, la cicatrisation, l’IPS, la TCPO2 (Pression d’O2 transcutanée) et la douleur. Les résultats seraient meilleurs si ce traitement est proposé au stade précoce de la maladie.
D’après la communication de la Dr Géraldine Perceau, dermatologue (CHU de Reims)
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