Davantage de patients vus, moins de prescriptions : une étude prouve les bénéfices des revalos des généralistes

Quels sont les effets d’une revalorisation du tarif des consultations médicales sur l’offre de soins ? C’est la question qu’ont traitée les chercheurs du Centre de recherche en économie et statistique (Crest), rattaché à l'École nationale de la statistique et de l'administration économique (Ensae) de Paris, Philippe Choné et Lionel Wilner, dans une note de l'Institut des politiques publiques (IPP) dont Le Quotidien a eu copie.

Leur travail s’est concentré sur l’augmentation de la consultation chez les médecins généralistes libéraux en secteur 1, passant de 23 à 25 euros le 1^er mai 2017, après l’adoption de la convention médicale l’année précédente. Le champ de l’étude porte sur environ 55 000 généralistes et 6 500 spécialistes en accès direct (ophtalmologues, gynécologues et stomatologues), âgés de 30 à 79 ans, exerçant en France métropolitaine (hors Corse) entre janvier 2016 et octobre 2018, via des data « exhaustives » du Système national des données de santé (SNDS).

Augmentation d’activité

Cette « expérience naturelle » a permis aux chercheurs d’évaluer l’impact causal de cette augmentation des tarifs médicaux sur un ensemble d’indicateurs relatifs à l’offre de soins. Les enseignements sont forts et, parfois, à rebours du discours ambiant. En effet, du fait de la hausse du C de 2 euros (ou 8,7 %), les généralistes « semblent admettre de nouveaux patients dont ils deviennent parfois médecins traitants », mais ils ne sont « en revanche pas consultés plus fréquemment par leurs anciens patients », écrivent les deux chercheurs.

En chiffres : leur activité mensuelle, mesurée en nombre de consultations, a augmenté en moyenne de 7 à 10 %, soit « une élasticité de l’offre de soins à sa rémunération d’environ 1 ». Ce qui signifie, en économie, que la quantité (nombre de consultations) varie sensiblement au même rythme que son prix. Cette hausse du nombre de patients résulte « autant d’une augmentation du nombre de patients vus quotidiennement », de l’ordre de + 5 %, en moyenne, « que d’un accroissement de l’offre de travail des médecins », en moyenne de + 4 %.

Les généralistes se sont adaptés

Avec cette revalo, les médecins ont vu « davantage de patients chaque mois, en augmentant tant le nombre de patients vus chaque jour que le nombre de jours travaillés par mois ». Cette hausse provient « presque exclusivement » d’une augmentation du nombre de patients, de 11,1 % en moyenne « et non d’un changement dans la fréquence des consultations », peut-on lire, le nombre de consultations par patient n’ayant seulement augmenté de 0,2 %.

De ce point de vue, « l’intensité des soins (au sens de la fréquence de consultation) n’a pas été modifiée, tandis que l’accès aux soins (au sens de la taille de la patientèle) a progressé en secteur 1 », écrivent les auteurs. Le nombre de patients, potentiellement nouveaux, vus en tant que médecin traitant par les généralistes ayant bénéficié de la revalorisation tarifaire a, lui aussi, augmenté d’environ 4 %.

Ces omnipraticiens en secteur 1 sont parvenus à servir la demande supplémentaire de patients, « possiblement en raccourcissant la durée moyenne d’une consultation ou/et en travaillant sur une plage horaire plus étendue au cours de la journée » ou encore en « travaillant plus de jours chaque mois », notent les auteurs.

Baisse sensible des prescriptions d’antibio

Autre enseignement : en moyenne, les chercheurs observent « une baisse des prescriptions de médicaments par patient » de 4,5 % après la revalorisation tarifaire. Cette baisse est « particulièrement prononcée pour les antibiotiques » (-8,8 %) et s’élève encore à 3,2 % pour les antidépresseurs et à 3,7 % pour les opiacés. Les explications sont multiples : patientèle plus jeune et en meilleure santé, engagements avec la Cnam de baisse de la prescription de médicaments ou encore nouvelles recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS).

Au total, la somme des dépenses remboursées « au titre de la consultation et des médicaments prescrits » a ainsi diminué de 1,5 %, par patient, à la suite de la revalorisation tarifaire. Même si, au global, elle a coûté davantage à l’Assurance-maladie (environ 400 millions), « ce surcroît de dépenses résulte de la seule augmentation du nombre de patients ». La hausse mécanique de cette revalorisation tarifaire était de 500 millions d’euros par an, puisque chaque année, l’activité médicale globale est d’environ 250 millions de consultations. La réaction comportementale des médecins, en termes de hausse d’activité, aurait dû conduire à un doublement de ces dépenses d’honoraires, mais elle a été compensée par la tendance à la baisse de l’offre de soins sur la période.

Les moins de 40 ans sensibles aux tarifs

La sensibilité des médecins aux incitations financières est donc « hétérogène », concluent les auteurs, notamment selon l’âge : elle est « deux fois plus marquée pour les médecins de moins de 40 ans » qui ont augmenté leur activité à hauteur de presque 20 %, mais « beaucoup plus faible pour les médecins les plus âgés » (de 60 à 69 ans). Ce qui est « cohérent » avec un « effet revenu » plus fort à cette période du cycle de la vie, notent-ils.

L’étude renseigne également que les femmes médecins ont davantage réagi que leurs confrères, avec une hausse d’activité de 12,2 % contre 8,9 %. Mais « cette différence s’estompe complètement une fois que l’on contrôle par l’effet d’âge (…), les femmes médecins étant plus jeunes », expliquent les chercheurs.

En termes de localisation géographique, la hausse de l’activité « tend à être plus prononcée dans les zones à indice APL élevé », mais les différences estimées entre les différentes zones (ZIP, ZAC et hors vivier) « ne sont pas statistiquement significatives ».

En revanche, les territoires les plus dotés en généralistes libéraux sont ceux dans lesquels « la revalorisation tarifaire a eu le plus d’impact ». Ainsi, ces résultats suggèrent, selon les auteurs, que « l’accès aux soins a pu être renforcé dans les zones les mieux dotées […] mais pas nécessairement dans les zones sous-dotées » !

Depuis 2017, le montant de la consultation a depuis été augmenté à 26,50 euros au 1^er novembre 2023, puis à 30 euros au 22 décembre 2024. Les auteurs notent toutefois dans l’étude : « En France, le prix d’une consultation chez un médecin généraliste est relativement peu élevé en comparaison avec la plupart des pays de l’OCDE, où ce service de santé est aussi assuré par la médecine libérale ». Les principaux intéressés apprécieront.