Le traitement antithrombotique optimal des patients atteints de syndrome coronarien chronique (SCC), présentant un risque athérothrombotique élevé et sous anticoagulation orale au long cours reste débattu.
Un essai multicentrique français, randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo, tente d’éclairer le débat (1). Il a inclus des patients avec SCC ayant bénéficié d’une implantation de stent (plus de six mois avant l’inclusion) et présentant un risque athérothrombotique élevé, sous anticoagulation orale au long cours. Les patients ont été randomisés selon un ratio 1:1 pour recevoir, soit de l’aspirine (100 mg une fois par jour), soit un placebo ; tous poursuivant leur traitement anticoagulant oral habituel.
Le critère principal est un composite des décès cardiovasculaires (CV), infarctus du myocarde (IDM), accident vasculaire cérébral (AVC), embolie systémique, revascularisation coronaire ou ischémie aiguë d’un membre. La survenue d’hémorragies majeures constitue le critère de sécurité principal.
Un essai interrompu prématurément
872 patients ont été randomisés, 433 dans le groupe aspirine et 439 dans le groupe placebo. L’essai a été interrompu prématurément, sur avis du comité indépendant de surveillance des données et de sécurité, après suivi médian de 2,2 ans, en raison d’une surmortalité toutes causes confondues dans le groupe aspirine.
Un événement d’efficacité primaire est survenu chez 73 patients (16,9 %) du groupe aspirine et chez 53 patients (12,1 %) du groupe placebo : RR ajusté = 1,53 [1,07 à 2,18] ; p = 0,02. Les décès toutes causes ont concerné 58 patients (13,4 %) du groupe aspirine vs 37 (8,4 %) groupe placebo : RR = 1,72 [1,14 à 2,58] ; p = 0,01. Des hémorragies majeures sont survenues chez 44 patients (10,2 %) du groupe aspirine et 15 (3,4 %) groupe placebo : RR = 3,35 [1,87 à 6,00] ; p < 0,001. Au total, 467 et 395 événements indésirables graves ont été rapportés respectivement dans les groupes aspirine et placebo.
Une avancée en prévention secondaire
Cette étude française, Aquatic, représente une avancée très importante dans la prévention secondaire des patients ayant un antécédent de syndrome coronarien et en SCC, puisqu’il alerte fortement sur une pratique courante, et souvent recommandée, d’associer anticoagulants oraux (90 % ACO directs et 10 % AVK) et aspirine. Ses critères principaux, évènements CV et mortalité globale, sont accrus de 50 % à 70 %, et les hémorragies majeures de 335 % !
Notons que 37,4 % des patients étaient diabétiques de type 2. Les auteurs ne rapportent pas d’effet différentiel clair de l’aspirine selon le statut diabétique, les résultats néfastes (plus d’événements, de mortalité, et de saignements) semblent s’appliquer de manière assez homogène dans l’ensemble de cette population à haut risque.
L’étude est un peu courte, la durée de suivi étant environ 18 à 24 mois (et pour cause).
On salue ici ce très beau travail de la cardiologie française. Ces résultats, et ceux d’essais antérieurs et des analyses groupées, démontrent clairement qu’il vaut mieux limiter les traitements. Dans la pratique, la grande majorité des patients atteints de coronaropathie stable, et présentant une indication d’anticoagulation à pleine dose, ne reçoivent ni aspirine ni autre antiagrégant plaquettaire. Un traitement antithrombotique double au long cours devrait désormais constituer une exception rare, et non la norme, chez les patients à haut risque de récidive d’événements thrombotiques.
(1) Lemesle G, Didier R, Steg PG, Simon T, Montalescot G, Danchin N, et al. AQUATIC Trial Investigators. Aspirin in Patients with Chronic Coronary Syndrome Receiving Oral Anticoagulation. N Engl J Med. 2025 Oct 23;393(16):1578-1588
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