Nutrition et cicatrisation

Une relation étroite

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Publié le 13/02/2017

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Les escarres s’accompagnent d’une fuite protéique et d’un hypercatabolisme qui aggrave la dénutrition, et celle-ci doit être systématiquement recherchée. Le diagnostic de dénutrition repose sur au moins un des critères suivants : une perte de poids ≥ 5 % en un mois ou ≥ 10 % en 6 mois, un IMC ≤ 21 chez le sujet âgé, une albuminémie < 35 g/l, un MNA global < 17.

Adapter l’alimentation en institution ou à l’hôpital

Il faut adapter au mieux les repas aux habitudes pendant l’hospitalisation, tout en respectant la règle des 3 repas par jour, associés à 1ou 2 collations, avec des prises alimentaires espacées d’au moins 3 heures et sans période de jeûne supérieure à 24 heures. Les besoins étant notablement augmentés en cas d’escarre, il est recommandé d’apporter au moins 30 à 40 kcal/kg/jour, avec 1,2 à 1,5 g/jour de protéines, et de proposer une supplémentation en multivitamines et oligo-éléments (ou éléments trace). L’objectif étant de privilégier l’alimentation orale et d’éviter la sonde gastrique, on commence à enrichir les plats simplement avec de la poudre de lait, du fromage râpé, du beurre, de la poudre de protéines industrielle, et on propose à distance des repas ou on laisse à disposition des produits facilement absorbables comme des portions de fromage ou des biscuits.

« Les compléments nutritionnels oraux (CNO) doivent être donnés en plus et non à la place des repas, à raison d’1 à 3 unités par jour en moyenne », insiste Emmanuelle Di-Valentin, diététicienne à Bichat. Ils existent avec plusieurs textures, le plus souvent sucrés, parfois salés, sous forme de compléments liquides ou solides, d’additifs, d’additifs, d’épaississants, de protéines, de fibres. « Ils sont remboursés sur des critères nutritionnels. Il faut les mentionner par leur nom sur l’ordonnance en signalant qu’il existe une dénutrition ».

Faut-il prescrire des nutriments spécifiques ?

L’αcétoglutarate d’ornithine (ACO), précurseur de l’arginine et la glutamine, a été évalué dans une étude multicentrique internationale randomisée contre placebo chez 160 personnes atteintes d’escarres au talon ou au sacrum, stade II et III. On constate une amélioration de la vitesse de cicatrisation dès les premiers jours mais uniquement dans les petites escarres, la différence n’était pas significative dans celles de plus de 8 cm².

Les CNO, enrichis ou non en arginine, vitamine C (500 mg) et zinc (30 mg) diminuaient le temps de cicatrisation par rapport au régime standard chez 16 malades hospitalisés pour escarres de stade II à IV. Une revue Cochrane s’est intéressée à 23 essais randomisés sur ces CNO, mais les nombreux biais dans les études, la grande hétérogénéité des régimes nutritionnels et des patients ne permettait pas de mettre en évidence un bénéfice clair sur la prise en charge des escarres. Par contre les CNO enrichis en arginine et micronutriments spécialement formulés pour favoriser la cicatrisation se sont montrés significativement supérieurs par rapport aux CNO iso-énergétiques et isoprotéiques. Chez 200 patients déjà dénutris avec des escarres stade II à IV, vus à domicile ou en institution (moyenne d’âge 81 ans), une supplémentation riche en énergie (400 ml/j de CNO amenant 500 kcal/j et 40 g de protéines) et enrichie avec de l’arginine, du zinc, du sélénium, et des vitamines C et E a significativement diminué la taille de l’escarre par rapport à un placebo iso-énergétique et iso-azoté (61 % vs 45 %).

D’après les communications de la Pr Agathe Raynaud-Simon, gériatre et d’Emmanuelle Di-Valentin, diététicienne (hôpital Bichat)

Dr Maïa Bovard-Gouffrant