43,5 % des plus de 65 ans consomment de manière chronique un médicament pour des douleurs musculo-squelettiques selon l’étude espagnole d’A. Julian (Madrid) colligeant une série d’entretiens semi-structurés.
Dans 58 % des cas, il s’agit d’un antalgique dont 46 % de paracétamol, un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) dans 28 % des cas, un anti-goutteux dans 6,4 % des cas et une corticothérapie dans 1,7 % des cas, un anti-ostéoporose dans 4,3 % des cas alors qu’un anti-arthrosique d’action systémique est prescrit dans 6,4 % des cas. Mais, la stratégie thérapeutique mérite d’être revisitée.
Ainsi, une étude pragmatique néerlandaise, en ouvert, en médecine générale a comparé le diclofénac au paracétamol dans l’arthrose du genou. Verdict : « si le diclofénac est meilleur de J5 à J12, à 12 semaines, les deux médicaments font pareil sur la douleur et l’aspect fonctionnel » a expliqué SPJ Verkleij (Erasmus Medical Center, Rotterdam, Pays-Bas).
Le champ des AINS réduit au strict nécessaire
Pour arriver à ces conclusions, 104 patients de plus de 45 ans ont été inclus dans l’étude. Ils devaient souffrir d’une arthrose du genou avec une douleur supérieure à 2 sur une échelle visuelle analogique EVA. Ils ont été traités soit par paracétamol à la dose maximale de 3 fois 1 000 mg soit le diclofenac à raison de 3 fois 50 mg maximum. Le score de sévérité de la douleur appréciée par KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome) est en faveur de l’AINS du cinquième au douzième jour mais les scores de la sévérité de la douleur se rejoignent pour fusionner à la fin du troisième mois, montrant un effet antalgique comparable dans les deux groupes.
Le champ des AINS semble bien se réduire au strict nécessaire. D’ailleurs, une autre étude a cherché à savoir dans quelle proportion la prescription d’anti-inflammatoires est inappropriée. Si la question semble saugrenue, elle a le mérite de faire réfléchir sur les réflexes de prescription. Elle pointe une proportion de 19,3 % de patients de rhumatologie chez lesquels les AINS sont potentiellement dangereux.
L’étude a porté sur une base de données intégrée néerlandaise recueillant 1 632 005 prescriptions de généralistes. Étaient considérés « à haut risque » les patients ayant des antécédents d’hémorragies digestives, d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébraux, d’insuffisance cardiaque ou d’insuffisance rénale (clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/mn). Les indications étaient majoritairement les douleurs du dos et les cervicalgies qui représentaient 64,1 % des cas, les rhumatismes inflammatoires et la goutte formaient aussi une bonne part du contingent.
Le nombre absolu de prescription des AINS a eu tendance à diminuer entre 2000 et 2010 avec une présence transitoire des coxibs mais l’étude n’a pas tenu compte de la probable montée en puissance des antalgiques de palier II qui peuvent être une alternative en cas de poussée inflammatoire hyperalgique. Au total, un patient sur cinq est à risque prévisible d’effet indésirable avec les AINS.
Plus rassurant, 57,6 % étaient sous gastro-protecteurs. « Les règles de prescription ne sont pas très bien connues et les recommandations de 2003 sont déjà lointaines et mal comprises », a indiqué le Dr A. Koffeman (Pays-Bas).
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