Lors du 27e Congrès du CNCF, qui s’est déroulé du 22 au 24 octobre à Marseille, il a été rappelé qu’un rapport de l'IGAS d'avril 2014 sur l'articulation entre santé au travail et santé publique au travers des maladies cardio-vasculaires déplorait que la dimension travail reste le parent pauvre du programme d'accompagnement du retour à domicile. En effet, les pathologies cardio-vasculaires constituent la troisième cause d'inaptitude au travail.
Insuffisants cardiaques jeunes : des situations professionnelles catastrophiques
L'âge moyen des patients atteints d'insuffisance cardiaque (IC) est de 62 ans. La population des actifs parmi eux est donc relativement restreinte. Mais on constate tout de même qu’à cet âge, seulement 40% des insuffisants cardiaques travaillent contre 78% dans la population générale. Le ministère de l'Emploi incite donc à ne pas prendre une retraite anticipée et déclare que « dans la plupart des cas l'IC peut être traitée et contrôlée de façon à permettre de continuer à travailler pendant de nombreuses années ». De son coté, le Pr Hervé Douard (Bordeaux) déplore qu’une IC avant 60 ans conduise très souvent à des situations financières difficiles.La reprise du travail dépend de très nombreux facteurs, liés au patient, au type de profession qu’il exerce ou à la taille de l'entreprise où il travaille. Si le médecin du travail est décisionnaire, le médecin traitant a un rôle important de conseil. Des changements ou des aménagements de poste, des mi-temps thérapeutiques doivent être envisagés. En dehors de la charge de travail, il faut tenir compte de l'environnement – température, altitude, horaires décalés, stress – souvent incompatibles avec une IC. Quant au pace-maker, il contre-indique le travail exigeant des contraintes mécaniques thoraciques ou occasionnant des interférences électromagnétiques. Enfin, le défibrillateur implique une interdiction de conduire chez les taxis ou les chauffeurs routiers.
Le réengrènement à l’effort est capital
Chez le coronarien, il faut tenir compte du fait que, même après angioplastie ou traitement médical, la vasomotricité coronaire reste altérée, même si l'artériographie est normale. D’autre part, les facteurs hémodynamiques, mécaniques, hémorrhéologiques et endothéliaux modifiés par l'effort favorisent la rupture de plaque de même que les catécholamines qui augmentent pour les efforts intenses et prolongés. Tous les coronariens devraient donc bénéficier d'une réadaptation. Dans la réalité, ils ne sont que 25% dans ce cas, alors que « le réengrènement à l'effort, c'est la "poly-pill" de par ses effets anti-athérosclérose, anti-thrombotique, anti-ischémique et anti-arythmique », appuie le Pr François Carré (Rennes).Autant dire qu’il est important de promouvoir la poursuite ou la reprise d'une activité physique qui, même après angioplastie, diminue de 45% la mortalité toutes causes confondues, de 31% la mortalité cardiaque et de 27% les IDM chez le coronarien, ce que ne fait aucun médicament !
Malheureusement, les recommandations actuelles – on attend les prochaines en 2016 – mettent tous les types d'activité physique dans le même panier. Or il est fondamental de préciser les objectifs du patient : est-ce partager un moment de bien-être avec des amis ou arriver premier ? On sait que même lors des sports de loisir, le souci de performance augmente la fréquence cardiaque ! Il faut aussi prendre en compte le niveau technique du patient dans le sport qu’il compte pratiquer. Car un mauvais niveau technique va augmenter les contraintes et conduira à déconseiller le sport en question.
Globalement, on stratifie le risque du coronarien en faible ou élevé sachant qu’un âge supérieur à 55 ans classe le patient d'emblée dans un risque élevé... Chez le coronarien à risque faible, après un délai fixé officiellement de 1 à 12 mois – mais plus raisonnablement vers 12 mois – la compétition ou le sport de loisir intense sont autorisés pour les sports de niveau IA et IIA : billard, bowling, cricket, tir, golf, plongeon, sous surveillance cardiologique avec épreuve d'effort annuelle. Mais les autorisations plus larges peuvent être discutées au cas par cas.
Chez le coronarien à risque élevé, une activité physique régulière de loisir doit être encouragée, en restant à une FC de 10 bpm sous le seuil ischémique ou ventilatoire, mesurée idéalement avec un cardiofréquencemètre. Dans ce cas, l'épreuve d'effort est annuelle. Cependant, les recommandations actuelles ne prennent pas de risque et interdisent aussi bien le loisir intense que la compétition. « Il ne faut pas interdire systématiquement, mais faire comprendre au coronarien que ses coronaires restent fragiles et lui laisser le temps de faire le deuil de la compétition avant d'envisager une pratique plus adaptée. » Certains sports à risque restent cependant contre-indiqués comme l'alpinisme, le parachutisme, etc. En ce qui concerne la plongée sous-marine, elle est contre-indiquée si le risque est élevé, l'accident récent, la capacité physique faible et se discute au cas par cas avec le médecin fédéral qui signe le certificat.
Une FA paroxystique dans un contexte vagal
Le sport d'endurance multiplie par plus de 5 le risque de FA, mais l'activité physique de loisir diminue ce risque de 25 à 36%. Le mécanisme incriminé est la dilatation et la fibrose de l'oreillette gauche. « Le profil typique du sportif exposé à la FA est un homme de 40 à 50 ans, avec une pratique de l’endurance intensive et ancienne; la FA est le plus souvent paroxystique apparaissant dans un contexte vagal », explique le Dr Sylvain Guérard (Bron).L'abstention thérapeutique avec la « pill in the pocket » (flecainide ou propafénone) est une alternative, et l'ablation, qui semble aussi efficace chez l'athlète que dans la population générale, peut être envisagée pour éviter les récidives. S'il s'agit d'épisode(s) unique ou rares, tous les sports sont autorisés sans traitement après 3 mois en rythme sinusal avec un suivi annuel et la « pill in the pocket ». Dans les FA paroxystiques récidivantes, il est indispensable de revoir la charge d’entraînement qui peut aggraver la FA. En cas de FA permanente, la fréquence cardiaque doit être contrôlée et tous les sports peuvent être autorisés s'il n'y a pas de cardiopathie sous-jacente, que la tolérance à l'effort est bonne et la FC à l'effort contrôlée.
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