AOD, des atouts en cas d’insuffisance rénale

Les anticoagulants oraux directs (AOD) se démarquent de la warfarine chez les patients insuffisants rénaux, avec un risque de saignements majeurs nettement diminué, tout en conférant une protection satisfaisante contre les AVC. Des essais, présentés au congrès de l’European Society of Cardiologie (17-31 août 2016, Rome, Italie) lors d’un symposium BMS/Pfizer « Personalized treatment strategies for stroke prevention in atrial fibrillation – a perspective 5 years after ARISTOTLE » étayent ces données.

Mieux que la warfarine

L’incidence de la maladie rénale chronique est importante chez les patients présentant une FA ; 34% ont un taux de filtration glomérulaire (eGFR) inférieur à 60 mL/Min/1,73 m² (1). Dans l’essai ARISTOTLE avec l’apixaban, 27 % des patients avaient une dysfonction rénale (CrCl > 25mL/min). Or, chez les patients ayant une FA, la maladie rénale chronique augmente le risque de saignements et d’AVC, d’infarctus et de décès toutes causes. Globalement, le taux d’événements thrombo-emboliques est presque triplé entre un eGRF supérieur ou égal à 60 et inférieur à 45 mL/Min/1,73 m² (cohorte Atria).

Contrairement aux craintes initiales, les AOD semblent une bonne option chez les patients en insuffisance rénale (hors stade terminal). Dans cette population, ils supplantent la warfarine vis-à-vis des saignements majeurs et sont au moins aussi efficaces vis-à-vis de la prévention des AVC. De plus, dans une publication post-hoc d’ARISTOTLE parue en 2016 (2), le fait que la fonction rénale s’aggrave avec le temps ne modifie en rien l’impact positif de l’apixaban sur l’ensemble de ces risques ni sa supériorité par rapport à la warfarine. En effet, ses bénéfices restent identiques quelle que soit la fonction rénale et même si la clairance de la créatinine se dégrade (eGFR décline de plus de 20 ml/min).

L'apixaban nécessite une surveillance stricte de la fonction rénale.

1- Leiden anticoagulation clinic, 2011.
2- Hijazi el al. JAMA Cardiol 2016 ; 1 : 451-460