DT2, la rémission est-elle possible ?

Peut-on inverser la tendance en matière de diabète de type 2 (DT2) et permettre à certains patients de s’affranchir de traitement au long cours ? Si, pour le moment, cette pratique n’est pas à l’ordre du jour et ne figure dans aucun algorithme thérapeutique, l’idée commence à faire son chemin dans la communauté scientifique, portée par les nouvelles possibilités thérapeutiques.

Un consensus dédié

En témoigne le récent consensus international entièrement dédié à la rémission du DT2. Corédigé entre autres par l’Association américaine du diabète (ADA) et l’Association européenne pour l’étude du diabète (EASD) et présenté pour la première fois en septembre lors du congrès européen sur le diabète, le texte constate en préambule qu’« une amélioration de la glycémie dans la zone cible peut survenir chez certaines personnes vivant avec le diabète, soit spontanément, soit après des interventions médicales et, dans certains cas, peut persister après l’arrêt de la pharmacothérapie hypoglycémiante ». Et qu’« une telle amélioration soutenue peut maintenant se produire plus souvent en raison de nouvelles formes de traitement ».

Les auteurs entérinent donc le terme de rémission pour décrire une amélioration métabolique soutenue du DT2 et posent les jalons d’un suivi à long terme de ces ex-diabétiques, exposés au risque fréquent de récidive et à la mémoire métabolique. La rémission est ainsi définie par une HbA1c inférieure à 6,5 % (48 mmol/mol) mesurée au moins trois mois après l’arrêt de toute pharmacothérapie hypoglycémiante.

Selon la littérature scientifique, la restauration du contrôle glycémique est possible au moyen d’une insulino­thérapie intensive précoce, et peut également être obtenue avec les agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP-1) et les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose (iSGLT-2), sans réel risque hypo­glycémique. Des modifications comportementales, principalement liées à la nutrition, à la dépense énergétique et à la gestion du poids, sont aussi susceptibles de restaurer des niveaux de glucose presque normaux pendant de longues périodes, peut-on lire dans le consensus. Quant aux interventions chirurgicales ou entérales, elles induisent une perte de poids et une amélioration supplémentaire du contrôle métabolique pendant des périodes prolongées, de cinq ans ou plus. C’est d’ailleurs l’un des arguments de la Haute Autorité de santé, qui vient d’autoriser la chirurgie métabolique en cas de DT2 associé à une obésité de grade I lorsque les objectifs glycémiques ne sont pas atteints, malgré une prise en charge médicale d’au moins douze mois. Selon l’autorité, l’intervention multiplie par trois et deux au minimum les chances de présenter une rémission du DT2, respectivement à 24 et 36 mois, par comparaison à un suivi médical classique. Les rémissions du DT2 sont observées à trois ans dans 30 à 40 % des cas.

De plus, les interventions chirurgicales ou médicamenteuses, voire hygiénodiététiques, permettent souvent une récupération partielle mais potentielle de l’insulinosécrétion et de la sensibilité à l’insuline.

Une fenêtre de tir étroite

La fenêtre de tir pour espérer une rémission est cependant très étroite, à savoir dans les deux premières années suivant le diagnostic. Autrement dit, cela impliquerait de penser « rémission » dès la découverte du diabète et de mettre rapidement en œuvre tous les moyens pour obtenir une normalisation.

Une démarche loin des pratiques actuelles, reconnaît le Pr Jean-François Gautier, président de la Société francophone du diabète (SFD), « car nous persistons dans une stratégie d’empilement de molécules plutôt que de penser à s’en passer. Mais la rémission est une réflexion que nous allons devoir mener à la SFD ». Le mouvement est en marche. Et pour le Dr Rémy Boussageon, en charge de la thématique « diabète » au Collège de la médecine générale, « tout comme la prévention du DT2, la rémission devrait être un objectif capital en médecine générale ! ».

Rémission n’est pas guérison

Les experts internationaux mettent toutefois en garde : si le terme de rémission est préféré à celui de guérison, c’est qu’une surveillance à vie est indispensable, avec un dosage de l’HbA1c idéalement trimestriel, au moins annuel. Car, dans les faits, l’hyperglycémie se reproduit fréquemment, principalement du fait de la reprise de poids. Par ailleurs, la « mémoire métabolique » existe, traduisant les effets nocifs persistants d’une hyper­glycémie antérieure dans divers tissus (risque accru de rétinopathie, néphropathie, neuropathie et maladie cardiovasculaire). D’où un dépistage rétinien régulier, ainsi qu’une évaluation de la fonction rénale, un suivi podologique et une mesure de la pression artérielle et du poids.

Autre bémol : « Alors que moins de 50 % des diabétiques de type 2 sont aux objectifs glycémiques, parler de rémission est-il un bon message à faire passer ?, s’interroge le Pr Gautier. Attention en tout cas à la manière de présenter la rémission afin qu’elle ne s’associe pas à un relâchement de la surveillance ».

Par ailleurs, « la modification des règles hygiénodiététiques qui sous-tendent une possible rémission ne se décrète pas, avertit le Dr Rémy Boussageon. La complexité des processus psychologique et cognitif impliqués, faisant appel aux capacités cognitives et émotionnelles du patient, est considérable. Et les inégalités en matière sociale, d’éducation, de culture jouent beaucoup dans cette capacité à remettre l’ensemble de ces règles de vie en question. C’est pourquoi l’accompagnement au long cours par le généraliste est essentiel mais requiert une formation à l’entretien motivationnel, ainsi que du temps de consultation. »