« La question du désir d’enfant fait partie intégrante de la santé sexuelle et reproductive et doit être abordée avec toute personne vivant avec le VIH (PVVIH), femme ou homme », invite la Haute Autorité de santé (HAS). Saisie par le Conseil national du sida et des hépatites virales (CNS) et l’Agence nationale de recherches sur le sida (ANRS/MIE), sur demande du ministère délégué à la Santé, l’agence vient de mettre à jour des recommandations de prise en charge des PVVIH quant aux questions entourant la grossesse, considérée comme à risque.
Ces recommandations visent à accompagner les PVVIH dans leur parcours, du désir de grossesse au suivi des nourrissons, afin d’optimiser leur prise en charge thérapeutique (soins préconceptionnels, AMP, traitements antirétroviraux, suivi obstétrical) et de prévenir les risques pour l’enfant à naître (prophylaxie, soins, allaitement). Il est rappelé que ces personnes doivent être impliquées dans les décisions et informées dès la préconception pour préparer au mieux la grossesse. Il est important en outre de « préserver la confidentialité du statut VIH, parfois non connu de l’entourage, y compris du père de l’enfant à naître, tout en encourageant et aidant la femme vivant avec le VIH à le lui révéler ». En préambule, la HAS précise que son accompagnement « s’inscrit dans le cadre de la labellisation par la HAS d’une recommandation élaborée par un organisme professionnel », un dossier sur le bureau de l’agence depuis plusieurs mois.
Traitement antirétroviral dès la préconception
Un traitement antirétroviral (ARV) doit être pris dès la préconception et durant toute la grossesse par la femme enceinte pour sa propre santé, la prévention de la transmission sexuelle et la transmission mère-enfant (TME). S’il n’est pas pris en amont, il sera à démarrer dès que possible pendant la grossesse. Le choix des molécules et du schéma thérapeutique se fait de façon individualisée en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), et les recommandations détaillent les traitements à privilégier et à éviter. Les auteurs précisent que si la femme est déjà traitée par ARV, le traitement ne devra pas être interrompu en attendant la RCP, l’idéal étant de faire le changement lors de la préconception. Concernant le traitement ARV pris dès la préconception, il permet de maintenir ou atteindre une charge virale < 50 copies/ml.
Charge virale à surveiller durant toute la grossesse
Lors de la préconception, une supplémentation en acide folique (0,4 mg/jour) est à prescrire dès la préconception et jusqu’à 2 mois de grossesse, et les vaccinations sont à vérifier (rubéole et varicelle). Un suivi en AMP pourra être conseillé en cas de suspicion d’infertilité. Durant la grossesse, lorsqu’elle est à risque, les recommandations préconisent une surveillance obstétricale et médicale mensuelle par des équipes « entraînées », notamment concernant le suivi de l’infection VIH, le risque de prématurité, l’efficacité et la tolérance du traitement ARV. Les examens standards de début et de suivi de grossesse de la population générale sont à prescrire (groupe sanguin, agglutinines irrégulières, sérologies, bilans sanguin et urinaire, dépistage facultatif de la trisomie 21, génotypage RhD fœtal…), ainsi qu’un bilan pré-thérapeutique en cas d’initiation d’un traitement ARV ; la charge virale doit être surveillée durant toute la grossesse ainsi que les concentrations plasmatiques d’ARV au besoin.
Il n’est pas nécessaire que la maternité soit de type 3, est-il précisé. Il est en revanche important d’établir le mode d’accouchement et d’allaitement pour la mise en place d’une prophylaxie de la transmission virale. À savoir que la charge virale définira le mode d’accouchement et les mesures à prendre (perfusion de zidovudine durant le travail par exemple). La HAS encourage également le recours aux intervenants psycho-sociaux et aux associations de patients pour le suivi des PVVIH, avant, pendant et après la grossesse.
Allaitement envisageable
L’allaitement est aujourd’hui envisageable pour les femmes vivant avec le VIH, à condition d’une suppression prolongée, « sans pour autant pouvoir affirmer à ce jour la notion indétectable = intransmissible ».
Pour l’enfant, une prophylaxie post-natale sera initiée dès que possible si la mère est VIH-1 et un diagnostic d’infection/non-infection sera réalisé dans les 3 premiers jours de vie, à l’âge de 4 à 6 semaines, puis à l’âge de 3 mois. Le diagnostic de non-infection chez le nouveau-né nécessite deux PCR ARN VIH négatives après arrêt de la prophylaxie pour le non-allaité et trois après fin d’allaitement pour l’allaité. Une sérologie VIH est à réaliser entre 18 et 24 mois. En cas d’allaitement, la prophylaxie est à continuer. Le calendrier vaccinal sera appliqué sans retard avec une injection supplémentaire de vaccin antipneumococcique, sauf pour le BCG et autre vaccin vivant à réaliser après le diagnostic de non-infection en cas de risque intermédiaire ou élevé d’infection ; le CMV est à dépister par PCR salivaire. L’enfant bénéficie d’une prise en charge à 100 % jusqu’à ses deux ans, et ni le statut sérologique de la mère ni la prévention post-natale ne seront inscrits dans le carnet de santé de l’enfant.
Dépistage du VIH à encourager pour tous
En population générale, le dépistage VIH est à réaliser chez les deux futurs parents en préconception, ou en début de grossesse pour toutes les femmes (avec les autres sérologies) ainsi que le père, chez les femmes séronégatives dont le partenaire est une PVVIH avec une charge virale non indétectable ou inconnue, ou en cas de multi-partenaires et chez les femmes dont le statut n’est pas connu à l’arrivée en travail. Pour les femmes séronégatives exposées, une PrEP est indiquée.
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