La HAS vient de publier un document rappelant les dix points clefs d'une prise en charge pertinente des patients atteints d'hypothyroïdie.
La fiche a été réalisée en collaboration avec des professionnels de santé et des usagers. Dix messages clefs issus des recommandations existantes et consensuelles sur le dépistage, le diagnostic et le traitement de l'hypothyroïdie ont été retenus. Ce travail souligne l'importance d'instaurer un réel dialogue avec le patient pour prendre en compte son ressenti, ses symptômes ainsi que ses données cliniques et biologiques.
1- En population générale, il n’est pas recommandé de réaliser un dosage de TSH s’il n’y a pas de signes cliniques évocateurs de dysthyroïdie.
2- En cas de symptômes évocateurs, il est recommandé de prescrire le dosage de la TSH en première intention. Anormal, il doit être recontrôlé et le dosage de T4L doit être réalisé. À noter qu’en cas d’hypothyroïdie d’origine centrale, la TSH peut être normale ou basse.
3- Le dosage des anticorps anti-TPO n’est pas nécessaire. Il est utile pour rechercher une origine auto-immune éventuelle. La positivité des anti-TPO est associée à un risque plus élevé d’évolution d’une hypothyroïdie fruste vers une hypothyroïdie avérée. En cas de positivité des anti-TPO, il est inutile de renouveler le dosage.
4- Si le taux de TSH n’est que modérément élevé (entre 4 et 10 mUI/L) et que la T4L est normale, il est recommandé de doser à nouveau la TSH et la T4L à distance après les dosages initiaux avant de décider de débuter, ou non, un traitement. La TSH peut être transitoirement augmentée sans diminution de la T4L et revenir à la normale par la suite.
5- Pour le diagnostic initial, il n’y a pas lieu de prescrire un dosage de T3L. Il expose à des explorations, voire des traitements inutiles en cas d'abaissement isolé de la T3L ; ce syndrome de « basse T3 » est fréquent au cours de certains états pathologiques et chez les sujets dénutris et ne traduit pas un dysfonctionnement thyroïdien.
6- Le traitement par lévothyroxine ne doit pas être commencé sans qu’il ne soit réalisé au préalable au moins un dosage de TSH (30 % des traitements ont été initiés en 2013 sans dosage préalable de TSH).
7- En cas d’hypothyroïdie fruste, si le taux de TSH est supérieur à 10 mUI/L lors de 2 examens successifs, un traitement par lévothyroxine doit être discuté avec la personne. Le but de ce traitement est de prévenir l’évolution vers une hypothyroïdie avérée et ses conséquences. Il existe une association entre l’élévation de la TSH > 10 mUI/L et le risque cardiovasculaire. Mais il n’y a pas d’évidence forte à ce jour démontrant que le traitement des hypothyroïdies frustes diminue le risque cardiovasculaire.
8- Le dosage de la TSH est recommandé 6-8 semaines après le début du traitement par lévothyroxine ou après tout changement de dose ou de spécialité. Le dosage de la T4L peut être utile s’il y a une difficulté d’équilibration ou une discordance entre la clinique et la biologie.
9- La lévothyroxine est un médicament à marge thérapeutique étroite. Pour des personnes traitées bien équilibrées et sans effet indésirable, il n’y a pas lieu de changer de traitement. Si le médicament n'est pas disponible sur le marché et qu’il est nécessaire d’en changer, il faut alors mettre en œuvre une surveillance clinique et biologique adaptée. Les conditions de prise du médicament (notamment par rapport aux repas) et les modalités de surveillance doivent être explicitées.
Un message qui tombe à pic alors que l'Ordre de pharmaciens vient de rappeler que les spécialités à base de lévothyroxine ne sont pas toutes substituables entre elles. Seul le Lévothyrox possède un groupe générique inscrit au répertoire des génériques comprenant pour certains dosages le Thyrofix. Or, comme le droit de substitution du pharmacien s’exerce uniquement à l’intérieur d’un même groupe générique, les spécialités L-Thyroxin Hening, TCAPS et L-Thyroxine Serb ne sont pas substituables.
10- Enfin, une personne bien équilibrée doit être surveillée annuellement par un interrogatoire, un examen clinique et un dosage de la TSH. La réapparition de symptômes évocateurs de déséquilibre thyroïdien dans l’intervalle, impose de reconsulter.
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