Si elle peut apparaître comme une “vieille maladie”, la pneumonie aiguë communautaire (PAC) est en fait un sujet d’actualité, comme en témoigne la communication qui lui était consacrée lors du congrès.
Alors que les dernières recommandations datent de plus de huit ans (Afssaps, juillet 2010), des publications récentes apportent un éclairage nouveau sur cette pathologie, au niveau étiologique, diagnostique et thérapeutique.
Au plan étiologique, Streptococcus pneumoniae (SP) est toujours considéré comme le principal agent causal de PAC. Selon les populations étudiées, la proportion de PAC pour lesquelles SP avait pu être identifié est très variable (de 5 à 42 %), avec très peu de données issues d’études réalisées en milieu ambulatoire. En pratique courante, il n’est actuellement pas recommandé de rechercher l’agent causal des PAC. Pour autant, l’évolution des techniques microbiologiques, en particulier la PCR nasopharyngée multiplex, a permis de mettre en évidence que de nombreux micro-organismes peuvent causer des PAC, avec des co-infections bactérie-virus et virus-virus, sans qu’il soit possible de distinguer une PAC « virale » d’une PAC « bactérienne ».
La place de la radio bousculée
Au plan diagnostique, l’examen radiologique de référence pour établir le diagnostic d’une PAC est encore aujourd’hui la radiographie thoracique. Alors que les dernières recommandations françaises indiquent que toute suspicion de PAC doit être explorée par cet examen, sa place a été remise en question par deux publications françaises récentes. Dans l’étude Capa publiée par Partouche et al. en 2015 portant sur 866 patients avec une suspicion de PAC pris en charge en médecine générale, 95 % ont reçu des antibiotiques dès la consultation initiale, quel que soit le « statut radiologique ». La réalisation ou non de la radiographie thoracique n’avait pas modifié l’évolution de la maladie, favorable dans la majorité des cas, sans différence significative entre les deux groupes. L’étude Escaped de Claessens et al. parue en 2015 a été la première à mettre en évidence l’intérêt et la supériorité du scanner thoracique dans le diagnostic de PAC en service d’urgences. Cette étude a confirmé qu’il existait d’authentiques PAC à radiographie normale, et inversement des suspicions de PAC à radiographie anormale correspondant à d’autres pathologies. Enfin, l’échographie thoracique semble être un outil prometteur pour le diagnostic, avec une sensibilité et une spécificité supérieure à la radiographie thoracique, dans une étude publiée en 2015 par Xiong Ye et al.
En termes thérapeutiques, les recommandations de 2010 indiquent que « la gravité des PAC liées à SP justifie de débuter en urgence une antibiothérapie efficace sur S. pneumoniae : amoxicilline 1 g x 3 par jour pendant sept à 14 jours ». Les résultats d’une étude publiée en 2018 par Foolad et al. sont en faveur d’une réduction de la durée de cette antibiothérapie à moins de sept jours, sous réserve d’une réévaluation à trois jours et d’une évolution favorable sous traitement.
Ces nouvelles données ouvrent la voie à une optimisation des pratiques, notamment en médecine générale. à ce titre, l’étude PneumoCAP en cours (voir ci-dessous) pourrait permettre de modifier la prise en charge des PAC en France.
Participez à l’étude PneumoCAP
L’objectif de l’étude PneumoCAP est d’identifier les caractéristiques (cliniques, biologiques et radiologiques) des pneumonies aiguës communautaires (PAC) à pneumocoque parmi l’ensemble des PAC à radiographie pulmonaire positive prises en charge en médecine générale. Cette étude est un projet collaboratif à l’initiative des départements de médecine générale des universités Paris Descartes et Paris Diderot, soutenu par le CNGE.
Si vous souhaitez devenir investigateur, adresser un mail à contact.pneumocap@gmail.com
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