Selon l’enquête nationale STOP Arthrose, menée par l’Aflar (Association Française de lutte Antirhumatismale), 89 % des patients atteints d’arthrose se plaignent d’abord de douleurs. Autrement dit, la douleur et l’arthrose sont plus qu’étroitement liées… Reste à savoir pourquoi. Selon le Pr Laurent Grange, rhumatologue au CHU de Grenoble et président de l’Aflar, « l’arthrose n’est peut être pas suffisamment prise au sérieux par les médecins comme par les patients, qui considèrent qu’il est normal de souffrir d’arthrose quand on est vieux ». Pourtant, l’arthrose n’est pas qu’une maladie de la personne âgée, comme le met en évidence l’enquête de l’Aflar. Près de la moitié des personnes atteintes ont moins de 60 ans, et 35% ont commencé à souffrir de douleurs avant l’âge de 40 ans !
Par ailleurs, il n’existe pas de traitement miracle pour faire disparaître les douleurs. Mais il est toutefois possible de soulager les patients en combinant plusieurs solutions.
Avec, en premier lieu, des moyens non médicamenteux : l’éducation thérapeutique est primordiale, en soulignant notamment l’importance de l’exercice physique et d’un amaigrissement en cas de surpoids dans la gonarthrose. Les cures thermales ont, elles aussi, montré une certaine efficacité. Ensuite, viennent les moyens médicamenteux et les injections, puis – stade ultime de la prise en charge – les moyens chirurgicaux de type arthroplastie.
Côté médicament, le paracétamol est devenu le traitement de première intention de la douleur de l’arthrose, notamment en raison de son bon rapport efficacité/risque. Les doses sont limitées à 4 g par jour chez l’adulte, et à 3 g chez les sujets âgés. Il reste que ce traitement se révèle modérément efficace, notamment dans les poussées inflammatoires ou dans les accès douloureux avec composante neuropathique. Les AINS peuvent être utilisés en second recours, mais on fait aujourd’hui très attention à la toxicité rénale et cardiovasculaire de ces molécules.
Du fait de l’efficacité modérée des molécules précitées, les patients sont parfois amenés à prendre des opioïdes de palier 2 et 3. Ils sont efficaces, mais en général mal tolérés chez le sujet âgé. Et la question actuelle très débattue reste celle de l’utilisation des opioïdes forts (palier 3) dans l’arthrose. à ce sujet, des recommandations visant à utiliser ces molécules dans les douleurs non cancéreuses articulaires ont été édictées notamment avec le Cercle d’Etude de la Douleur en Rhumatologie (CEDR) en 2012.
Des traitements sur la sellette
Par ailleurs, certains traitements vont être rayés de la prise en charge par l’Assurance maladie. les anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente ou AASAL (chrondroitine sulfate, glucosamine, extraits de soja et d’avocat et la diacéréine) aujourd’hui pris en charge à 15%, vont être déremboursés d’ici peu. Idem pour la viscosupplémentation par acide hyaluronique qui, à ce jour, est remboursée à raison d’une injection par an et par genou. Tous deux ont été jugés par la Commission de la Transparence de la HAS comme ayant un service médical rendu (SMR) insuffisant. Des jugements que regrette Laurent Grange. « La Commission de la Transparence a pris en considération des études et métaanalyses comportant de nombreux biais. De plus, elle s’est basée sur une estimation molécule par molécule. Alors que dans l’arthrose, la douleur est difficile à soulager, mais on y arrive en cumulant les prises en charge, médicamenteuses ou non ».
L’inquiétude règne donc dans le monde médical. « Ces déremboursements vont nous amputer de solutions que l’on pouvait proposer aux patients, poursuit Laurent Grange, et nous redoutons de voir se multiplier les complications liées à l’automédication en AINS. De plus, on pourrait se diriger, comme en Grande Bretagne ou aux Etats-Unis, plus radicalement vers la chirurgie. Ce serait pourtant dommage, quant on sait que, par exemple, la viscosupplémentation permet d’épargner 190 000 prothèses de genou sur 3 ans, selon une estimation récente. » Les économies escomptées risqueraient alors fort de se faire rattraper par les coûts de la chirurgie.
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