Pneumologie

Le sacre des traitements ciblés

Publié le 27/12/2017

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Avec plusieurs publications dans les grandes revues, les biothérapies s’imposent peu à peu dans l’asthme sévère. De même, en cancérologie, les espoirs reposent sur les thérapies ciblées et l’immunothérapie.

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Crédit photo : SPL/PHANIE

Asthme : des espoirs pour les formes sévères

Environ 5 à 10 % des asthmatiques souffrent d’asthme sévère. Pour ces patients, 2017 a apporté son lot de bonnes nouvelles, avec plusieurs publications confirmant l’intérêt des traitements ciblés, dont certains pourraient être disponibles dès l’an prochain. Dans l’étude Zonda, parue dans le NEJM, le benralizumab, un anticorps monoconal dirigé contre le récepteur de l’IL5 (anti Il5), a été testé avec succès, avec une diminution des exacerbations et une importante épargne en corticoïdes oraux (- 75 % vs 25 % sous placebo). « Même s’il s’agit d’un traitement injectable, cela laisse un grand espoir pour les patients », commente le Pr François-Xavier Blanc (CHU de Nantes).

Toujours dans l’asthme allergique, et toujours dans le NEJM, une étude de phase II s’est intéressée au tezepelumab, un anticorps monoclonal dirigé contre le TSLP, une cytokine produite par l’épithélium bronchique. Les auteurs rapportent une diminution significative des exacerbations par rapport au placebo.

Enfin, une troisième petite étude du NEJM suggère que l’imatinib, un inhibiteur de tyrosine kinase utilisé en oncolologie pourrait permettre de lutter contre l’hyperréactivité bronchique. « Il faut rester prudent, mais peut-être qu’un jour on sera amené à donner dans certains asthmes très réfractaires des agents utilisés par ailleurs en cancéro. »

BPCO : Toujours plus de traitements… et de décès

Un travail du Lancet l’a confirmé : à l’échelle mondiale, la mortalité imputable à la BPCO augmente (alors que celle de l’asthme recule), avec 3,2 millions de décès recensés en 2015, soit 11,5 % de plus qu’en 1990. Sur le plan thérapeutique, l’année 2017 a confirmé la montée en puissance de la double bronchodilatation avec plusieurs combinaisons mises à disposition. Pour les formes très sévères avec emphysème, les techniques endobronchiques se perfectionnent, avec des résultats prometteurs (lire ci-dessous).

À tous les stades, l’arrêt du tabac reste primordial. Sur ce point, une étude récente a montré que la varénicline, instaurée au moment d’une hospitalisation pour BPCO, asthme ou pneumopathie, débouchait sur le sevrage effectif de plus de la moitié (54,5 %) des patients à 12 semaines.

Côté recommandations, la SPLF s’est penchée cette année sur les exacerbations de BPCO. Après avoir redéfini ce qu’on entend par là, la société savante fait le ménage dans les investigations nécessaires. Si la saturation (et les gaz du sang en cas d’anomalies) s’impose, ECBC, ECG, bilan sanguin, radio de thorax et spirométrie ne sont pas préconisés en systématique. De même, les corticoïdes oraux ne doivent pas être la règle.

Du nouveau en cancéro

Les choses bougent aussi dans le cancer du poumon. Dans une prise de position récente, des experts européens ont entrouvert la porte à un dépistage par scanner faible dose chez les fumeurs. À condition qu’il soit réalisé dans le cadre d’un programme de dépistage de qualité et dans des centres adaptés capables de proposer une chirurgie mini-invasive si besoin.
Pour les cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC), les thérapies ciblées de nouvelle génération marquent des points. Par exemple, dans l’étude Flaura, l’osimertinib, un inhibiteur de tyrosine kinase de 3e génération, a permis, chez des patients non opérables, de quasiment doubler la survie sans progression et d’augmenter la survie à 18 mois par rapport au traitement standard. « Cela illustre vraiment les progrès réalisés actuellement en cancérologie ».

L’immunothérapie confirme aussi ses promesses, « avec des résultats très spectaculaires ». En octobre, par exemple, l’étude Keynote a montré que chez des patients ayant un CBNPC avec un niveau de PDL1 ≥ 50 %, le pembrolizumab double la survie médiane avec même quelques réponses complètes. Depuis, cet anti-PD1 peut être utilisé en 1re ligne chez ces patients.

Le regard du Pr François-Xavier Blanc

Chef du service de pneumologie au CHU de Nantes
> « Je suis assez impressionné par les résultats des valves endobronchiques dans l’emphysème ». Grâce à un système de flux unidirectionnel, ces valves permettent de diminuer l’hyperinflation pulmonaire. Dans l’essai Transform, elles ont permis une augmentation du VEMS ≥ 12 % chez plus de la moitié des patients à trois mois, et ce bénéfice se maintenait à six mois.
> Des données françaises portant sur 221 personnes hospitalisées pour pneumopathies communautaires ont montré que les patients ayant pris des AINS évoluaient moins bien que les autres. « Ces résultats confirment qu’il ne faut vraiment pas prescrire d’AINS dans ces pathologies ».