Accès à l’innovation, les nouvelles inégalités

La France en matière d’innovation risque-elle la relégation en seconde division européenne ? Est-elle encore un modèle ? « Le dispositif des ATU donne aux patients français un accès privilégié à l’innovation avant même l’octroi de l’AMM. C’est une grande chance », souligne le Pr Véronique Leblond (chef de service d’hématologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière). « C’est l’atout numéro 1 de la France », confirme Eric Braun (directeur de l’accès au marché et du développement des nouveaux produits chez Janssen). Certes, mais cet exemple cité par tous les acteurs a subi au cours des derniers mois des coups de boutoir pour en limiter l’intérêt.

Prix plafond

La loi de financement de la Sécurité sociale 2017 a instauré la fixation d’un prix plafond. Au fil du temps, et surtout des dernières années, les trous dans la raquette de la solidarité se sont élargis. Faut-il arrêter le match et prendre le temps de réparer ? Mais surtout comment en est-on arrivé là ? La faute à un rapport de force gouvernement/industries de santé défavorable à la suite de la succession de scandales et une industrie inaudible parce que réduite à débattre sur le prix du médicament.

Pertes de chance

Pendant ce temps, en l’absence d’une feuille de route précise sur l’accès à l’innovation, les dérogations aux belles déclarations de principe sur l’égalité face à la maladie se sont multipliées. Avec pour conséquence le risque d’accroître les pertes de chance en contradiction totale avec les objectifs mis en avant par les différents gouvernements. Au final, la France accuse désormais un retard par rapport à ses principaux voisins pour un certain nombre de médicaments innovants (voir liste exclusive p. 13 dans notre journal papier DS 310 printemps 2018). D’où une différence de « traitements » par exemple entre les patients allemands et français. Tache supplémentaire au pacte national, des inégalités sont observées au sein même du territoire national.  

Décret sur la liste en sus

L’inscription de médicaments innovants sur la liste en sus en est une des illustrations. Idée généreuse au départ, les médicaments innovants grâce à ce dispositif bénéficient d’un remboursement à l’euro près. Mais inflation oblige, ses dépenses sont désormais strictement encadrées. La bronca actuelle a été déclenchée par un décret pris par Marisol Touraine modifiant l’inscription à la liste en sus afin de sécuriser sur le plan juridique la prise de décisions. Elle est désormais réservée aux médicaments dotés d’une amélioration du service médical rendu (ASMR) I à III. Une exception est réservée aux médicaments porteurs d’une ASMR IV qui présentent un impact démontré en santé publique. Ce qui exclut les niches thérapeutiques ciblant des populations peu nombreuses et tous les autres de la liste en sus. Certes, ils ne sont pas interdits d’accès mais ne sont plus totalement remboursés par l’assurance maladie. D’où l’émergence de prise en charge thérapeutique inégale selon le lieu. Le Pr Gilles Freyer (Hospices civils de Lyon) évoque ainsi la perte d’égalité républicaine.

L'Avastin®️ n'est plus pris en charge

Exemple avec l’Avastin®️ (laboratoire Roche) dans le cancer du col de l’utérus. Une ASMR IV a été octroyée par la Commission de la transparence. L’absence d’intérêt de santé publique lui interdit l’intégration dans la liste en sus. Neuf cents femmes en moyenne chaque année sont concernées dans l’Hexagone. Une paille donc… Circulez, il n’y a rien à voir. Le médicament n’est donc plus pris en charge depuis février 2017. Une association de patientes Imagyn (Initiative des malades atteintes de cancers gynécologiques) se mobilise. Le problème est identifié par les institutions de santé depuis mai 2017. Mais aucune avancée depuis ne s’est produite. Une cession lors de la dernière édition des RCFR 2017 s’en est fait l’écho. Simplement, des grands centres hospitaliers comme les Hospices civils de Lyon ont accepté d’en assurer le financement. Dans des hôpitaux de dimension moyenne, ce type de prise en charge se révèle impossible.

Dacogen®️ n'est pas sur la liste en sus

L’exemple d’Avastin® est loin d’être unique. Il est répliqué avec Dacogen® (Laboratoire Janssen) indiqué dans la leucémie aiguë myéloïde. Là encore une ASMR IV a été accordée. Ce qui bloque l’inscription sur la liste en sus. Certains hôpitaux, dans l’ouest de la France ou à Paris acceptent la prescription de ce traitement. La majorité récuse toute ordonnance de médicaments qui ne figurent pas sur la liste en sus. On peut multiplier les exemples avec d’autres médicaments dotés d’une ASMR IV. D’autres inégalités se produisent à l’occasion de la révision de cette fameuse liste. Le principe en est peu ou prou accepté. La radiation de certains produits a certes toujours provoqué de grosses colères chez les industriels, médecins et patients concernés. Mais la dernière en date (Yervoy®, laboratoire BMS) suscite une vive émotion alors que le produit est au cœur de nombreuses études en cours de développement. Une association comprenant Yervoy® s’est révélée plus performante que le traitement de référence dans le cancer du rein. Là encore les patients du Pr Caroline Robert (voir son entretien) traités pour un mélanome seront moins concernés par cette radiation que ceux suivis dans des structures où il n’existe pas d’essais cliniques.

Vénétoclax®️ délivré ou pas

Cette situation n’est pas la seule à creuser les inégalités. En réponse à certaines absurdités de règlement, des pharmacies hospitalières décident de passer outre ; d’autres pas au sein du même groupe hospitalier, à savoir le plus grand d’entre eux l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris. Prenons le problème des AMM parfois en retard avec les résultats des dernières études… connues par des patients aujourd’hui surinformés et porteurs de maladies mortelles. Illustration avec le Vénétoclax® (laboratoire Abbvie) prescrit dans la leucémie lymphoïde chronique. Des études en cours dans la leucémie aiguë et le myélome témoignent d’avancées significatives. Que faire lorsqu’un patient atteint d’un myélome est en échec thérapeutique ? À l’hôpital Saint-Louis, la délivrance hors AMM de cette spécialité peut être envisagée. Elle est généralement refusée de l’autre côté de la Seine à la Pitié-Salpêtrière.

Demande de révision des critères de la liste en sus

Bref l’égalité de traitement pour des maladies graves relève du mythe républicain même si cette situation n’est pas nouvelle. Elle s’est toutefois aggravée récemment suite à la rédaction de décrets pris dans l’urgence pour colmater les brèches du déficit. D’où la demande de révision des critères d’inscriptions sur la liste en sus souhaitée par tous les acteurs, y compris par le président de la Commission de la transparence. Le dossier est sur le bureau d’Agnès Buzyn depuis son arrivée avenue-Duquesne. En attendant, la France, près d’un an après l’élection d’Emmanuel Macron, sur la gestion de l’innovation en santé, n’est toujours pas de retour.