Une piste sérieuse vers la protection rénale du diabétique

Malgré la palette de traitements cardio-vasculaires (IEC, ARB), il persiste un risque résiduel chez le diabétique et une des clés de réflexion actuelle est l’approche de l’insuffisance rénale chronique, une complication qui grève le pronostic à long terme. « 40 % des diabétiques de type 2 évoluent vers l’insuffisance rénale chronique », précise le Dr Kerry Willis (National Kidney Foundation). Or l’atteinte rénale combinée au diabète multiplie par trois la mortalité cardio-vasculaire par rapport à un diabète sans conséquence rénale et l’espérance de vie recule de seize ans. L’atteinte rénale se caractérise par son évolution silencieuse et une découverte tardive.

Propriétés anti-fibroses

Pourtant, depuis vingt ans, le dépistage biologique de l’insuffisance rénale chronique est resté très en-deçà des recommandations. Mais la donne est en train d’évoluer avec les nouvelles molécules évaluées dans cette indication. La finerenone est un antagoniste non stéroïdien sélectif des récepteurs des minéralocorticoïdes qui a été découvert parmi un million de molécules testées. Elle a des propriétés anti-inflammatoires et anti-fibroses intéressantes sur la rein. Des petites études ont montré qu’elle pouvait réduire l’albuminurie et il a été décidé d’investiguer son intérêt cardiorénal dans des essais randomisés contrôlés. Cette molécule bénéficie d’un grand programme de développement : FIDELIO-DKD plus focalisé sur le rein, FIGARO-CV sur le risque cardio-vasculaire et FINEARTS dans l’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée.

Histoire naturelle de la maladie modifiée

L’essai Fidelio-DKD publiée dans le New England Journal of Medicine a démontré son bénéfice sur 5 734 diabétiques de type 2 avec atteinte rénale ayant 16 ans de diabète. Deux tiers étaient sous insuline et le traitement cardiaque était optimisé entre 4 et 16 semaines avant l’entrée dans l’étude. La finerenone a permis de réduire de 18 % le critère composite de progression de l’insuffisance rénale avec un haut niveau de significativité (p= 0,001). Sur le critère secondaire de morbi-mortalité cardio-vasculaire, le bénéfice s’élève à 14 % contre le groupe placebo. « On modifie l’histoire naturelle de la maladie », a affirmé le Dr Rajiv Agarwal (membre du comité exécutif de l’étude FIDELIO). Côté tolérance, la fréquence des effets indésirables est similaire dans les deux groupes. La kaliémie s’est élevée en moyenne de 0,23 g/l. 2,3 % des patients du groupe finerenone contre 0,9 % du groupe placebo ont interrompu le traitement à cause d’une hyperkaliémie. « Il sera nécessaire d’éduquer les praticiens à surveiller le potassium, mais le risque n’était pas si important », explique le spécialiste.

Ces résultats positifs ouvrent de nouvelles perspectives pour un meilleur suivi de la fonction rénale et la mesure du débit de filtration glomérulaire. Le Dr Willis anticipe un cercle vertueux où la mise à disposition de nouveaux traitements ira de pair avec une prise en charge plus précoce de l’atteinte rénale chez le diabétique.

Media briefing organisé par Bayer ASN Kidney week 2020Bakris G.L., Agarwal R., Anker S.D. et al. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. NEJM. 23 Octobre 2020; DOI: 10.1056/NEJMoa2025845;