Avec plusieurs communications dédiées, le mélanome était à l’honneur cette année lors des Journées dermatologiques de paris (JDP, 6-10 décembre 2016).
Côté prévention, si les écrans solaires protègent des coups de soleil, seule une étude randomisée australienne indique qu'ils pourraient aussi réduire le risque de mélanome et de cancer spino- (mais pas baso-)cellulaire. Le suivi d'une grande cohorte norvégienne (144 000 femmes), donc plus proche d'une exposition intermittente de vacances, va dans ce sens, en suggérant que l'application de produits d'indice au moins égal à 15 réduit le risque de mélanome (HR : 0,67) par rapport à des produits d'indice plus faible. La fragilité de ces données impose néanmoins de rappeler la règle de base qui est de limiter l'exposition solaire.
La décevante expérience allemande de dépistage
Pour les anti-oxydants, le bilan est clairement négatif comme l'a illustré il y a déjà quelques années l'essai randomisé Su.Vi.Max. Les cancers de la peau sont apparus significativement plus fréquents chez les femmes traitées par antioxydants (mais pas chez les hommes), l'excès de risque s'estompant en quelques années après l'arrêt de la supplémentation. Ce risque est important à connaître compte tenu des produits proposés. Un mélange d'antioxydants continue à être commercialisé pour les enfants. « Ce n'est pas normal, s'est inquiétée le Pr Marie-Thérèse Leccia (CHU de Grenoble).
Aucune étude ne montre de bénéfice de ces produits chez l'enfant et l'adolescent ».
En matière de dépistage, l'intérêt d'un dépistage généralisé du mélanome reste discuté. Forte des résultats positifs d'une expérience régionale de dépistage du mélanome par les généralistes pour toutes les personnes de plus de 20 ans, l’Allemagne a étendu ce dispositif à tout le territoire. Malheureusement la diminution de la mortalité par mélanome n'a pas été confirmée, ni dans la région pilote, ni dans le reste de l'Allemagne.
Des avancées thérapeutiques encourageantes
Les données sur les avancées thérapeutiques sont davantage encourageantes. De multiples combinaisons et traitements séquentiels sont en cours d'évaluation dans les formes métastatiques et l'association d'immunothérapie anti-PD-1 et anti-CTL-4 (ipilimumab), quand elle aura l'AMM, devrait devenir rapidement le traitement de 1re ligne, au moins pour les patients BRAF-. L'essai le plus avancé montre un taux de survie à deux ans de 63 % pour l'association d'ipilimumab avec l'anti-PD-1 nivolumab, contre 53 % pour l’ anti-PD-1 seul.
Actuellement, si c'est la bithérapie ciblée anti-BRAF et anti-MEK chez les patients BRAF + qui entraîne les taux de réponse les plus élevés (70 %, mais peu de réponses complètes), « à 2 ans bithérapie ciblée et immunothérapie par anti-PD-1 sont au coude à coude et à 3 ans la survie globale avoisine 40 %, avec les anti-PD-1 chez tous les patients, comme avec la bithérapie ciblée chez les BRAF + », a résumé le Pr Jean-Jacques Grob (hôpital de la Timone, Marseille). À 3 ans, le taux de survie sans progression est de l'ordre de 22 %, progrès majeur par rapport aux résultats observés il y a quelques années.
Une réserve s'impose : ces résultats sont obtenus dans les essais randomisés, qui excluent les patients les plus graves. Or le pronostic reste étroitement lié aux facteurs de gravité. Par ailleurs, des effets secondaires de stade 3-4 se produisent chez la moitié des patients recevant des traitements combinés. « Ces patients qui, grâce aux traitements, entrent dans une phase chronique, doivent être pris en charge dans des centres habitués à gérer ces effets secondaires », a insisté le Pr Brigitte Dréno (CHU de Nantes).
Plusieurs essais sont aussi en cours pour évaluer l'intérêt de ces traitements à des stades plus précoces. Le plus avancé montre que l'ipilimumab à très forte dose augmente clairement la survie à 5 ans des patients ayant un mélanome de stade III (envahissement ganglionnaire sans métastase). Cependant 4 patients (sur 400) sont décédés du fait d'effets secondaires et il est peu probable que l'ipilimumab soit autorisé à cette dose.
Télex... Télex... Télex...
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