L’infection des plaies constitue un réel problème en retardant la cicatrisation, en aggravant les lésions cutanées et en menaçant potentiellement le pronostic fonctionnel et vital.
L’infection, un diagnostic clinique
Sous-diagnostiquer l’infection est délétère pour la plaie et l’état général mais la surestimer expose à des examens et des antibiotiques (ATB) inutiles. Or les soignants ont souvent le prélèvement bactériologique facile mais pas toujours réalisé dans de bonnes conditions et poussant à des prescriptions abusives d’ATB. En effet, la peau héberge une riche flore commensale et les plaies étant pratiquement toutes colonisées un prélèvement superficiel sera le plus souvent positif, généralement plurimicrobien, ne permettant pas d’isoler précisément le germe pathogène. Aussi seules les plaies fortement suspectes d’infection doivent être prélevées.
« L’infection d’une plaie n’est pas toujours évidente à affirmer, surtout chez le diabétique et l’œil du clinicien joue un grand rôle », explique le Dr Sylvie Meaume (gériatre/dermatologue, hôpital Rothschild, Paris). On peut s’aider de la biologie, recherchant une hyperleucocytose à PNN ou une leucopénie, une élévation de la procalcitonine et de la CRP, voire de l’imagerie, en particulier pour rechercher une ostéite associée. C’est sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et éventuellement radiologiques en faveur d’une infection que doit être décidé le prélèvement à visée bactériologique.
Oublier l’écouvillonnage superficiel
L’examen bactériologique permet de guider et d’adapter l’éventuelle ATB, mais il ne permet pas de différentier colonisation et infection. L’écouvillonnage superficiel est si facile à réaliser qu’on en use et en abuse, alors qu’il n’est pas fiable et témoigne plus de la colonisation que de l’infection. Si le prélèvement superficiel est le seul possible, il ne doit être réalisé qu’après débridement et nettoyage de la plaie pour éviter sa contamination ; il est préférable de procéder plutôt à un écouvillonnage/curetage pour prélever le tissu du fond de la plaie. « Prélever la plaie infectée sans laver ni débrider, c’est tout fausser », insiste Isabelle Fromentin (infirmière spécialiste des plaies à l'institut Curie, Paris). Les plaies contaminées peuvent être au préalable nettoyées avec un antiseptique qu’il faudra cependant rincer soigneusement pour qu’il n’inhibe pas la culture. Les prélèvements profonds sont plus fiables, qu’il s’agisse d’une biopsie de tissu sous-cutané, d’aspiration de pus profond à l’aiguille en passant en zone saine, voire d’une biopsie chirurgicale. La biopsie osseuse est indispensable pour la prise en charge de l’ostéite.
« Plaie sans clinique n’est que ruine de l’antibiogramme, ironise Raphaël Masson (Unité Cicatrisation, CHU de Montpellier), et les prélèvements n’ont de sens que si on sait les interpréter d’après l’aspect de la plaie, les conditions de recueil et de transport du prélèvement, le type de bactéries isolées, leur localisation, le nombre de prélèvements où la même bactérie est présente. » Ils ne doivent surtout pas retarder une éventuelle prise en charge chirurgicale de la plaie infectée.
ANTISEPSIE, QUAND TU NOUS TIENS…
Les antiseptiques et les antibiothérapies locales sont utilisés larga manu. Or les antiseptiques en solution n’ont qu’une action transitoire et limitée dans les plaies ouvertes ou suintantes. Il serait plus logique pour maintenir un contact prolongé de les utiliser en pansements imprégnés, en gel, en film, « mais on n’a toujours pas apporté la preuve de leur efficacité - ni de leur inefficacité d’ailleurs - et on connaît leur effet irritant défavorable pour la cicatrisation », rappelle Isabelle Fromentin. Il faut éviter les antibiothérapies locales, peu efficaces et favorisant l’antibiorésistance. « On garde une certitude, poursuit l’infirmière, c'est que rien n’est efficace sans un nettoyage soigneux de la plaie. »
Une antibiothérapie raisonnée
L’antibiothérapie doit être restreinte aux seules situations d’infection avérée ou fortement suspecte. Il est indispensable de limiter au maximum les ATB à large spectre et/ou à fort potentiel de résistance.
« Lorsqu’il n’y a pas d’urgence à instaurer un ATB, on peut attendre les résultats du prélèvement avant de débuter un traitement adapté tandis que les infections plus graves requièrent une antibiothérapie probabiliste en urgence secondairement adaptée », explique Éric Senneville (infectiologue, CH de Tourcoing). Il n’existe pas d’antibiothérapie universelle pour toutes les plaies et le choix de l’antibiothérapie probabiliste repose sur l’évaluation de la plaie.
Les plaies superficielles et récentes sont majoritairement infectées par le staphylocoque doré et le streptocoque hémolytique, la question étant l’existence ou non de SARM (Staphylococcus Aureus Résistant à la Méthicilline) et de pathogènes sécrétant des β-lactamases. Le risque de résistance sera apprécié sur des critères cliniques. On privilégiera, parmi les nombreux ATB actifs sur ces germes, ceux dont le spectre est le plus court comme la cloxacilline et la céfalexine ; l’amoxicilline n’a pas de place dans cette indication, vu son peu d’efficacité sur le staphylocoque. La décision est plus complexe dans les plaies chroniques et/ou profondes, où s’ajoutent à ces Gram + des Gram - et des anaérobies. En l’absence de signes de gravité, on peut recourir en première intention à l’amoxicilline/acide clavulanique qui couvre tout sauf le Pseudomonas.
Dans les formes graves, on propose volontiers la pipéracilline/tazobactam, une βlactamine à large spectre, à laquelle on associe d’autres ATB pour couvrir éventuellement les SARM, les sécréteurs de b-lactamases, ou assurer une action antitoxine. On ne prescrit pas de fluoroquinolones ni de rifampicine pour éviter de sélectionner des germes résistants et préserver ces molécules en cas de survenue d’une ostéite.
[[asset:image:11642 {"mode":"small","align":"left","field_asset_image_copyright":["EYE OF SCIENCE\/PHANIE"],"field_asset_image_description":[]}]]
LE BIOFILM, EFFET DE MODE OU CIBLE THÉRAPEUTIQUE… ?
Pointé du doigt comme la cause de bien des maux, mais aussi considéré comme une cible thérapeutique potentielle, le biofilm est-il à l’infectiologue ce que le microbiote est à la gastro-entérologie ? Constitué d’une matrice de protéines-glucides-acides nucléiques et lipides englobant diverses bactéries, cette entité suscite en tout cas un engouement croissant depuis une dizaine d’années.
Retard de cicatrisation
Fréquent dans les plaies chroniques (mais peut-être moins qu’on ne l’a cru initialement), plus rare dans les plaies aiguës, le biofilm augmente le risque infectieux, favorise la récidive et la persistance des états infectieux. Lamatrice entretient une réaction inflammatoire prolongée retardant la cicatrisation, protège les bactéries des antimicrobiens, augmente la virulence des bactéries en favorisant le transfert de gènes de résistance.
Le biofilm n’est visible à l’œil nu qu’en cas de « slime », enduit blanchâtre, épais et adhérent. Il ne peut être identifié que par la microbiologie et non par les techniques usuelles en laboratoire. Un prototype de pansement intelligent qui libérerait une substance fluorescente en quelques minutes en sa présence a été testé mais ne sera pas disponible avant au moins 3 ans. En pratique, on utilise divers algorithmes faisant suspecter un biofilm, basés sur des éléments cliniques tels qu’un retard de cicatrisation malgré un traitement local et étiologique bien conduit, des infections à répétition alors que la plaie semble propre, la présence d’un slime, etc.
L’argument d’un effet antibiofilm est fréquemment repris par l’industrie, mais l’évaluation des diverses thérapeutiques est compliquée du fait qu’in vivo il évolue constamment, qu’il est généralement polymicrobien alors que les modèles in vivo ou in vitro utilisés pour son étude sont le plus souvent mono-bactériens. « Dans les plaies il constituera vraisemblablement un challenge thérapeutique, mais à condition de développer des modèles d’études fiables et de mener des études randomisées sur les molécules ou les stratégies anti-biofilm » explique le Dr Sylvie Meaume. « Nous ne disposons actuellement pas assez d’arguments pour modifier radicalement nos pratiques ». Certains antiseptiques ou pansements ont fait la preuve d’une activité sur des biofilms mais seulement in vitro. Les meilleures stratégies actuellement sont les actions physiques, au premier rang desquels la détersion qui diminue la charge du biofilm et rend la matrice perméable aux antibactériens, et des soins pratiqués au moins une fois par jour pour éviter la reformation du biofilm.
Santé mentale des jeunes : du mieux pour le repérage mais de nouveaux facteurs de risque
Autisme : la musique serait neuroprotectrice chez les prématurés
Apnée du sommeil de l’enfant : faut-il réélargir les indications de l’adénotonsillectomie ?
Endométriose : le ministère de la Santé annonce une extension de l’Endotest et un projet pilote pour la prévention