Dans l’AOMI, la stratégie diagnostique et thérapeutique dépend de la sévérité de l'ischémie. « Dans l’ischémie d'effort, à 5 ans l’état artériel local sera amélioré ou stabilisé dans environ 3/4 des cas, par contre les patients sont exposés à un surrisque d’événements cardiovasculaires. Aussi, le bilan n’est-il pas tant local que global. En cas d'ischémie critique, la mortalité est certes élevée (25 % à 1 an)
mais le risque majeur d'amputation justifie des examens et des interventions plus invasives », explique le Dr Marc Ferrini (cardiologue, angiologue, Lyon).
Deux examens sont incontournables : la mesure de l’IPS (indice de pression systolique), toujours réalisée en première intention, qui indique un risque élevé lorsqu'elle est < 0.9 ou > 1.4, et l’échographie Doppler, dont la sensibilité et la spécificité sont supérieures à 90 % pour la détection des sténoses supérieures à 50 %. Si nécessaire, le reste du bilan privilégie les techniques peu invasives, comme l’angioscan ou l’angioIRM. L’artériographie est réservée aux indications de revascularisation avec, en cas d'ischémie critique et de lésion serrée à l'échodoppler accessible à une procédure endovasculaire, une angiographie-angioplastie réalisée dans le même temps.
AOMI : le siège et la sévérité de l’ischémie guident les stratégies
La prise en charge médicale de tous les facteurs de risque et la prescription d'un antiagrégant plaquettaire sont indispensables chez tous les patients et constituent le seul traitement si le patient est asymptomatique ou la claudication légère. La rééducation est bénéfique chez tous les patients et n’est pas assez prescrite. Les stratégies de
revascularisation dépendent de la sévérité de l'ischémie et de son siège. Ainsi, les claudications sévères requièrent un traitement endovasculaire d'emblée à l'étage aorto-iliaque, tandis qu’en sous-inguinal la revascularisation n'est jamais indiquée en première intention sauf chez les sujets très jeunes et très symptomatiques. « Lorsque les lésions sont étagées, l'ischémie critique impose une revascularisation la plus rapide possible à tous les niveaux, tandis que, chez le claudicant, on traite d'abord dans un premier temps la lésion la plus haute, la question des autres lésions étant réévaluée ensuite », détaille le Dr Serge Cohen (cardiologue, Marseille). Les stents étaient initialement réservés aux lésions courtes, régulières, peu calcifiées, sur des artères de gros calibre, mais ils sont maintenant utilisés dans des lésions de plus en plus sévères, complexes et distales.
Controverse sur les sténoses carotidiennes
Les sténoses carotidiennes sont responsables de 15 % des AVC ischémiques (AVCi). Le traitement de référence pour la sténose symptomatique serrée (> 70 %) est la chirurgie, qui se discute aussi pour une sténose entre 50 et 70 % et est d’autant plus indiquée que le patient est un homme de plus de 75 ans et que le geste est réalisé dans les 15 jours suivant l’accident initial. Les stents étaient crédités d’un surcroît d'AVC et de décès péri-procéduraux, mais en 2010 la Carotid Stenting Trialists’ Collaboration (CSTC) a montré que ce risque n’est pas plus élevé qu’avec la chirurgie lorsque le patient a moins de 70 ans. Le stenting constitue donc une alternative à cet âge ou lorsque l’état clinique ou les particularités anatomiques contre-indiquent la chirurgie. Dans les sténoses asymptomatiques, des essais parus cette année ont conclu à la non-infériorité du stenting par rapport à la chirurgie, que ce soit dans le Asymptomatic Carotid Trial (ACT I) à un an ou dans l’étude Crest (sténoses asymptomatiques et symptomatiques) à 10 ans.
« Pourra-t-on bientôt envisager le stenting de toutes les sténoses asymptomatiques ? », s'interroge le Pr Elixène Jean-Baptiste (chirurgien vasculaire, Nice). Le Dr Serge Cohen tempère cet enthousiasme : « Dans les sténoses asymptomatiques, la question n’est pas de choisir entre stent et chirurgie mais bien plutôt de savoir s’il faut ou non revasculariser, le traitement médical bien conduit constituant une alternative sérieuse à la revascularisation. » Il a permis de réduire le risque d’AVCi dans les sténoses asymptomatiques à moins de 1 % par an, et il est reproché à ces études comparant chirurgie et stenting de n’avoir pas inclus de groupe contrôle sous traitement médical seul. Il est vraisemblable qu’il faudra réserver l'intervention à des sténoses serrées présumées à haut risque d’AVCi sur des facteurs de risque qu'il reste encore à préciser, si l'espérance de vie est correcte.
*28e congrès du Collège national
des cardiologues français
(Nice, 13-15 oct.)
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