Syndrome coronarien chronique : la HAS recadre les indications de la coronarographie

En cas de syndrome coronarien chronique (SCC), dans la majorité de cas, une coronarographie ne fait pas partie des premiers examens à programmer, indique la Haute autorité de santé (HAS). Pour l'agence, cette exploration n'est nécessaire chez un patient avec une probabilité élevée de cardiopathie ischémique que si les examens non invasifs ne sont pas concluants ou si un problème aigu survenait. C’est ce que rappelle le guide pour optimiser le parcours de soins des patients souffrant d’un syndrome coronarien chronique publié récemment par la HAS et l’Assurance maladie.

Dans le cadre de l’amélioration des pratiques des professionnels de santé, voulue par ma « Santé 2022 », la HAS et la CNAM sont en train d’établir des parcours de soins sur une dizaine de pathologies, allant du diagnostic au traitement, sans oublier le suivi. C’est le deuxième guide de ce genre qui vient d’être publié après celui diffusé en janvier 2020 sur la bronchopneumopathie chronique obstructive. À noter qu’en 2014, la HAS avait déjà établi un parcours de soins pour la maladie coronarienne stable (aujourd’hui nommée SCC).

Savoir hiérarchiser les examens complémentaires

Ce parcours de soins s’appuie sur les dernières recommandations de bonnes pratiques. La HAS rappelle l'importance d'« une personnalisation de la prise en charge des patients en fonction de leurs risques et de leurs besoins ». Au début, c’est souvent le généraliste (ou déjà éventuellement le cardiologue) qui intervient pour établir le diagnostic du syndrome coronarien chronique. Ce diagnostic nécessite des investigations cliniques et paracliniques - à commencer par s’assurer que le patient ne souffre pas d’un problème aigu (appel au 15 au moindre doute) -, et doit bien sûr prendre en compte les comorbidités, l’état général du patient, etc. La HAS rappelle l’importance du bilan initial avec une biologie ciblée (surtout cardio-vasculaire et métabolique), un ECG de repos lors d’une première consultation, mais aussi pendant ou juste après un épisode de douleur thoracique, ainsi qu'une échocardiographie de repos. Une radiographie thoracique peut être nécessaire pour éliminer certains diagnostics. Il est également préconisé d’utiliser la Probabilité prétest (PPT) exprimée en % et évaluée selon le genre, l’âge, les manifestations douloureuses (typiques ou pas), la dyspnée, afin de mieux évaluer la pertinence de certaines explorations.

Ainsi, en cas de PTT < 5 %, il ne serait pas nécessaire d'aller plus loin, en réalisant « des examens complémentaires pour le diagnostic d'un SCC », précise la HAS. Il est aussi conseillé de rechercher une autre affection. Des explorations plus poussées (IRM ou scintigraphie de stress, en première intention) ou un test d’effort en seconde intention seront programmés en cas de probabilité de cardiopathie ischémique élevée (> 15 %) pour guider la revascularisation myocardique. Pour la Haute autorité, « la coronarographie n'est nécessaire à des fins diagnostiques qu’en cas de tests non invasifs non concluants ». À noter que cette PTT était déjà abordée dans les recommandations de 2013. 

HAS

La revascularisation doit être suffisamment argumentée

Concernant la prise en charge, en plus de certains vaccins (comme celui contre la grippe), des mesures non médicamenteuses liées en particulier à des mesures d’hygiène de vie, d’éducation thérapeutique et de réadaptation cardiovasculaire, le traitement anti-thrombotique doivent être adaptés à chaque patient. Le traitement par statine peut être complété en cas de nécessité par l’ézétimibe et si besoin par un inhibiteur des PCSK9. Chez les patients symptomatiques à risque faible, la HAS indique : un traitement médicamenteux anti-ischémique de première intention (dérivé nitré d’action rapide en cas de douleur et bêta-bloquant ou un inhibiteur calcique en première intention). Dans les autres cas plus critiques, se pose l’indication d’une coronarographie et d’une revascularisation interventionnelle. Hors contexte d’urgence, on doit « envisager une revascularisation coronarienne seulement s’il existe des symptômes invalidants ou une preuve d’ischémie, malgré le traitement médical antiangineux optimal », souligne la HAS.

La Haute autorité et la CNAM détaillent également le suivi de ces patients qui changent en fonction du temps après la survenue du syndrome coronarien aigu ou de la revascularisation. Ainsi, dans la première année une échocardiographie est nécessaire 8 à 12 semaines après ces événements, pour évaluer la fonction du ventricule gauche, chez les patients qui avaient déjà une dysfonction à ce niveau. Il faudra aussi rechercher une éventuelle ischémie résiduelle sous traitement. Par ailleurs, au moins deux consultations de suivi sont nécessaires la première année.