Signera, signera pas ? Après six séances de négociation sur la télémédecine, la CNAM a présenté un projet d'avenant en bonne et due forme aux syndicats représentatifs des médecins libéraux (MG France, CSMF, FMF, SML et Le BLOC). Ce texte fixe les enjeux, le cadre de la télémédecine et l'objectif de déploiement à l'ensemble des patients, grâce à une nouvelle tarification de droit commun (pour la téléconsultation et la télé-expertise).
Ce qui rassemble
Plusieurs chapitres du projet d'avenant conviennent peu ou prou aux syndicats : les conditions pratiques de recours à la télémédecine dans le parcours de soins (lieu d'exercice, vidéotransmission obligatoire, équipement, compte-rendu) ; les patients concernés dans un premier temps (ALD, maladies rares, EHPAD, zones sous-denses, détenus) avant généralisation (dès 2020 pour les téléconsultations, par étapes pour les télé-expertises) ; et les deux cas dérogatoires au parcours de soins (patients résidant dans les zones sous-denses et sans médecin traitant désigné, et patients nécessitant une intervention en urgence et pour lequel le médecin traitant n'est pas disponible dans les délais impartis).
Sur le volet tarifaire, les syndicats jugent acceptables les montants de rémunération proposés pour le médecin téléconsultant, calqués sur les consultations présentielles de référence. La téléconsultation (TLC) sera ainsi payée à l'acte. La tarification proposée au généraliste est de 25 euros (C+ MMG) et 30 euros (CS+MPC+MCS) pour les autres spécialistes. Les praticiens pourront y ajouter les majorations habituelles dont la MPA.
Le projet d'avenant prévoit aussi une rémunération du médecin qui, le cas échéant, assiste le patient lors de la téléconsultation à hauteur d'une consultation classique (C ou CS).
Ce qui coince encore
En revanche sur la télé-expertise (avis sollicité par un médecin « requérant » et donné par un praticien « requis »), c'est la soupe à la grimace, les syndicats jugeant très insuffisantes les propositions financières de la Sécu.
Sur les actes, la Sécu propose de facturer 12 euros les télé-expertises du premier niveau (analyse d'un cliché de tympan, lecture d'une rétinographie, d'une spirométrie, lecture de photos pour une lésion cutanée, etc.), dans la limite de quatre actes par an, par médecin et par patient. Les télé-expertises de niveau 2 « approfondi » nécessitant « un avis circonstancié » sont facturées 20 euros et limitées à deux actes par an, par médecin et par patient. « C'est vraiment très bas », déplore le Dr Jean-Paul Ortiz, président de la CSMF. Le patron du SML, le Dr Philippe Vermesch réclame « 17 euros pour le niveau 1 et 25 euros pour le niveau 2 ».
Mêmes réserves vives pour la rémunération du médecin requérant. Les syndicats refusent le mécanisme forfaitaire par palier proposé par la Sécu en fonction du nombre d'actes de télé-expertises requises : 75 euros entre 10 et 30 actes ; 170 euros entre 31 et 60 ; 300 euros entre 61 et 100 ; 375 euros au-delà de 100 télé-expertises requises). Le versement de ces forfaits s'effectuerait selon une fréquence annuelle.
La CSMF, le SML et la FMF réclament une rémunération à l'acte dont le montant est à négocier. Seul MG France propose d'abord « un forfait de base de 50 à 100 euros plus une rémunération à l'acte de 5 euros pour chaque avis suivant », détaille au « Quotidien » le Dr Jacques Battistoni, président du syndicat de généralistes.
Enfin, dans le cadre du forfait structure, le nouvel indicateur de 350 euros par an (intitulé « valoriser le recours à la télémédecine » et permettant aux médecins de bénéficier d'une aide à l'équipement), est jugé là encore « insuffisant », résume le Dr Jean-Paul Hamon. Le chef de file de la FMF rappelle qu'une valise de télémédecine coûte environ 3 000 euros. « Il faudrait au minimum 1 000 euros », abonde le président du SML.
A priori, il reste une séance sur ce sujet. Sera-t-elle conclusive ? Le ministère de la Santé vise 500 000 actes de télémédecine dès 2019 et 1,4 million en 2022.
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