« DANS LA SITUATION épidémiologique actuelle de la France et compte tenu des incertitudes concernant l’efficacité du BCG administré à l’âge adulte et ses effets secondaires potentiels, cette vaccination ne semble plus présenter une balance bénéfice-risque favorable », répond le HCSP à la demande de la Direction générale de la santé qui posait la question de la pertinence du maintien de l’obligation vaccinale chez les professionnels et étudiants des carrières sanitaires et sociales mentionnées dans le code de la santé publique (L.3112-1, R.3112-1 C et 2), alors que le BCG n’est plus obligatoire en population générale chez l’enfant et l’adolescent depuis le 17 juillet 2007 (décret n° 2007-1111), même s’il reste fortement recommandé chez les enfants les plus exposés.
Les plus exposés.
Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) recommande donc la levée de la vaccination par le BCG pour tous les professionnels. Cette recommandation s’accompagne du maintien du test tuberculinique comme test de référence lors d’une prise de poste.
« La vaccination garde cependant un intérêt pour les personnes particulièrement exposées », précise le Haut Conseil. Elle est donc recommandée, sans obligation, au cas par cas, après évaluation des risques par le médecin du travail uniquement pour les professionnels de santé très exposés tuberculinonégatifs (personnels de soins en contacts répétés avec des patients tuberculeux contagieux et tout particulièrement ceux à risque de tuberculose multirésistante ; personnels de laboratoire travaillant sur des cultures de mycobactéries). Le HCSP rappelle à ce propos la nécessité d’un « strict respect des mesures barrière et l’importance de l’adhésion au dépistage et au suivi médical ».
Le HCSP ne recommande pas la vaccination par le BCG pour les autres professionnels de santé, les professions de secours, les pompiers et les étudiants de la filière de santé et tous les autres visés par les articles du code de santé publique.
En revanche le Haut Conseil demande un renforcement de la surveillance des personnels des établissements pénitentiaires en contacts fréquents avec les détenus, des personnels en contacts fréquents avec des populations où l’incidence de la tuberculose est élevée (services prenant en charge des demandeurs d’asile, des migrants ...), des personnels en contact avec les enfants en bas âge, des étudiants des filières sanitaires et sociales, les employés funéraires pratiquant des actes de thanatopraxie. Cette surveillance vise au diagnostic précoce des infections tuberculeuses et des tuberculoses maladie.
Un risque multiplié par 2.
L’avis du 5 mars 2010 fait suite aux travaux du groupe de travail du Comité technique des vaccinations mis en place pour répondre à la saisine de la Direction générale de la santé. Il rappelle que l’obligation vaccinale, en cas de refus du professionnel, pouvait entraîner « une rupture du contrat de travail ou une impossibilité d’embauche ou, pour les étudiants, une impossibilité à poursuivre des études dans la filière concernée ». Les nouvelles recommandations reposent sur une série d’arguments épidémiologiques et sur les données d’efficacité du BCG chez l’adulte. En dépit d’une incidence en forte baisse dans la population générale (8,9 pour 100 000 en 2007), l’incidence de la tuberculose reste élevée dans certains services de soins accueillant de nombreux patients tuberculeux, dont certains à risque de multirésistance. Pour les professionnels de santé, le risque de contracter une infection tuberculeuse est « environ deux fois supérieur au risque de la population générale de même âge », souligne le HCSP. Une fréquence élevée des contacts avec les patients tuberculeux apparaît comme le principal facteur de risque professionnel.
L’incidence reste également forte dans certains groupes de population, notamment chez les migrants et dans certains lieux de vie (foyers, établissements pénitentiaires ...). Toutefois, les données concernant les professions à caractère social en contact avec ces groupes à risques, ne mettent pas en évidence de surrisque de tuberculose. Des transmissions professionnelles (avec décès du professionnel) ont, en revanche, été décrites chez les employés funéraires pratiquant des actes de thanatopraxie, ce qui a conduit à interdire ce type de soins « chez les personnes décédées de tuberculose active non traitée ou traitée depuis moins d’un mois », rappelle l’avis.
Quant à l’efficacité du vaccin, les données chez l’adulte sont peu nombreuses. Les quelques études menées spécifiquement chez des professionnels de santé très exposés et préalablement tuberculinonégatifs sont en faveur d’une efficacité d’au moins 65 % mais leur qualité méthodologique est « très discutable ». Des travaux de modélisation qui ont comparé l’impact, pour la prévention de la tuberculose, de la vaccination versus celui du suivi tuberculinique, sont en faveur de la primovaccination. « La vaccination comporte néanmoins l’inconvénient de positiver l’IDR rendant la surveillance plus difficile », note le HCSP. Dans les pays à faible incidence de tuberculose, comparables à la France, l’obligation vaccinale n’existe pas pour les professionnels. Cinq pays de l’Union européenne (Royaume-Uni, Irlande, Danemark, Norvège, Slovaquie), mais aussi les États-Unis et le Canada, recommandent une vaccination ciblée des professionnels les plus exposés.
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