Secteur II : les nouvelles options « anti-dépassements » peuvent-elles convaincre ?

C'est un des chapitres les plus techniques de la convention 2016 mais sans doute aussi un des futurs leviers de changement de l'exercice.

La CNAM lancera à partir du 1^er janvier 2017 deux nouvelles options de pratique tarifaire maîtrisée, l'une à destination de l'ensemble des médecins de secteur II (OPTAM), l'autre spécifiquement adressée aux chirurgiens et obstétriciens (OPTAM-CO). Objectif : convaincre davantage de praticiens de secteur II de s'engager dans ce secteur à mi-chemin entre le secteur I et les honoraires libres.

Ces dispositifs remplaceront dans quelques semaines le contrat d'accès aux soins (CAS) de modération tarifaire lancé en 2013 et signé par 11 600 praticiens à ce jour. La CNAM s'est rangée à l'idée qu'il fallait instaurer un mécanisme « plus lisible et plus attractif » pour réguler le secteur II (toujours sur la base du volontariat), même si le CAS a produit des effets : les nouvelles installations des spécialistes en secteur II ont baissé de 15 points depuis 2012 (de 59 % à 44 %) et le taux de dépassement moyen des spécialistes signataires a baissé de 28,4 % à 22,4 %. 

Mais le CAS « plafonnait » depuis des mois (après avoir séduit au passage plusieurs milliers de praticiens titrés bloqués en secteur I depuis leur choix d'origine) et peinait surtout à attirer les praticiens de secteur II sur plateaux techniques lourds (sauf ceux en diminution d'activité). D'où cet aggiornamento nécessaire du contrat pour engranger de nouvelles adhésions. Avec davantage de souplesse d'abord : l'engagement sera désormais d'un an reconductible (et non plus de trois ans). Le médecin pourra sortir un mois avant la date anniversaire.

Comme avec le CAS, le praticien s'engage sur deux indicateurs majeurs : le respect d'un taux de dépassement moyen, qui ne doit pas excéder 100 %, et le respect d'un taux d'activité aux tarifs opposables (la période de référence étant les trois dernières années de pratique tarifaire). En contrepartie, les patients des signataires bénéficient du remboursement plus favorable – sur la base des tarifs secteur I. 

Versements plus rapides, rémunération progressive

Les signataires de l'OPTAM "classique" bénéficieront d'une rémunération spécifique en appliquant un taux moyen sur les honoraires à tarifs opposables réalisés l'année précédente. Ce pourcentage – qui correspond au taux de cotisation moyen sur les trois risques maladie/maternité/décès, les allocations familiales et l'ASV – sera différent selon les spécialités (8,6 % pour les généralistes, 7,2 % pour les chirurgiens, 7 % pour les cardiologues…). Ce changement devrait accélérer le versement de ce bonus, qui valorise donc l'activité aux tarifs Sécu. 

Autre nouveauté : pour sortir de l'effet couperet du CAS (tout ou rien), le médecin bénéficiera désormais d'une valorisation progressive selon l'atteinte des objectifs. Il lui sera versé 90 % de la rémunération si l'écart entre l’objectif calculé et le taux réalisé est de 1 à 2 points, 70 % en cas d'écart de 2 à 3 points, 50 % entre 3 et 4 points, 30 % entre 4 et 5 points. Aucune rémunération ne sera allouée si la différence excède 5 points. Selon la CNAM, plus de 2 800 praticiens adhérents du CAS étaient sortis des clous en 2015.

L'effet K ?

Mais la principale innovation est la création d'un contrat spécifique (OPTAM-CO) pour les chirurgiens et obstétriciens, dès lors que les praticiens ont réalisé au moins 50 actes inscrits sous l'appellation « actes de chirurgie ou d'obstétrique ». L'enjeu est ici majeur puisque le CAS n'a attiré qu'un millier de chirurgiens et 320 obstétriciens. « Parmi ces spécialistes, 80 % des praticiens non-adhérents au contrat seraient éligibles à la nouvelle option dès aujourd'hui », avec un taux de dépassement moyen inférieur à 100 %, assure la CNAM qui cible 6 000 chirurgiens et obstétriciens supplémentaires.

Contrairement à l'OPTAM classique, les signataires de l'OPTAM-CO ne disposeront pas d'une prime calculée sur les honoraires sans dépassement mais de revalorisations tarifaires directes à la faveur de l'augmentation du facteur K (porté de 11,5 % à 20 %), et grâce à 270 actes supplémentaires associés aux modificateurs J et K.

Suffisant ? Chacun fera ses calculs. La CNAM veut croire que les deux options, ainsi assouplies et plus incitatives, rassembleront à terme près de 23 000 praticiens (deux fois plus que le CAS). La réussite dépendra aussi du bouche-à-oreille, de la force de persuasion des délégués de l'assurance-maladie et des consignes syndicales.

Le BLOC, acteur central de l'OPTAM-CO, juge en tout cas cette option attractive. L'avis du syndicat majoritaire parmi les plateaux techniques pourrait peser. En cas de succès, la pression risque de s'intensifier sur les praticiens de secteur II, de la part des patients comme des établissements, notamment à la faveur des nouveaux contrats responsables qui prendront mieux en charge les dépassements des praticiens signataires de ces options à tarifs maîtrisés.