L’objectif de ce travail était de mettre en correspondance le risque relatif d’événements CV sous traitement évalué par rapport aux groupes contrôles et la baisse du LDL obtenue afin d’effectuer une métarégression. Les traitements ont été classés par classes pharmacologiques et 9 moyens différents de diminution du LDL ont pu être individualisés et comparés.
Les essais thérapeutiques contrôlés inclus dans ce travail ont été recherchés dans les bases de données usuelles et devaient avoir été publiés entre 1966 et 2016, avoir été randomisés, avoir fourni un résultat concernant le risque d’infarctus du myocarde (IDM), avoir duré au moins 6 mois et totalisé au moins 50 événements cliniques. Le critère pris en compte était composé des décès CV, des IDM, des syndromes coronaires aigus, des revascularisations coronaires et des AVC survenus à 5 ans et mis en regard de la diminution absolue du LDL obtenue.
Les 49 études retenues avaient inclus 312 175 patients ayant en moyenne un LDL à 1,22 g/l et ces patients avaient totalisé 39 645 événements CV majeurs.
Un effet lié au LDL et à son mécanisme de diminution
Ce travail a montré que pour toute réduction du LDL de 0,38 g/l (1 mmol/l) la réduction relative du risque d’événements CV est de :
- 23 % (RR : 0,77 ; IC95 % : 0,71-0,84 ; p < 0,001) pour les statines ;
- 25 % (RR : 0,75 ; IC95 % : 0,66-0,86 ; p = 0,002) pour les interventions hypolipémiantes qui ne sont pas des statines mais agissent principalement en régulant à la hausse les récepteurs LDL (diététique, résines chélatrices des acides biliaires, court-circuit iléal, ézétimibe).
De ce fait, considérant l’effet lipidique des traitements disponibles et les valeurs de départ du LDL dans les essais thérapeutiques contrôlés il a pu être observé des diminutions des événements cardiovasculaires de 51 % (RR : 0,49 ; 0,34-0,71) pour les antiPCSK9, de 6 % (RR : 0,94 ; IC95 % : 0,89-0,99) pour l’acide nicotinique et de 12 % (RR : 0,88 ; IC95 % : 0,83-0,92) pour les fibrates.
En revanche, pour toute réduction de 0,38 g/l de LDL il n’y a aucune réduction du risque d’événements CV avec les inhibiteurs de la CETP (RR : 1,01 ; IC95 % : 0,94-1,09)
Conclusions
Il est possible de construire une droite de régression unissant la baisse de LDL et la réduction du risque d’événements CV avec la plupart des stratégies thérapeutiques permettant de diminuer le LDL en agissant par une régulation à la hausse des récepteurs au LDL.
En revanche, pour les molécules qui permettent de diminuer le LDL sans réguler à la hausse les récepteurs au LDL, il n’y a pas de relation entre la diminution du LDL et un effet clinique : ces traitements ne diminuent pas le risque d’événements CV.
La variation du taux plasmatique de LDL sous traitement ne peut donc être assimilée à l’effet clinique d’un traitement : tout dépend du mécanisme par lequel une baisse du LDL est obtenue.
Par ailleurs, comme certaines classes thérapeutiques ne procurent qu’une faible diminution du LDL, leur bénéfice clinique est faible et ne pourrait être mis en évidence dans un essai clinique qu’en cas d’essai de forte puissance.
Enfin, si cette méta-analyse met en relation la diminution du LDL et la diminution potentielle et associée des événements CV, elle n’a pas pris en compte les effets indésirables potentiels des traitements évalués, effets qui pourraient obérer le bénéfice clinique net des traitements.
Dunkerque
(1) Silverman MG et al. JAMA 2016 ;316(12):1289-97.doi:10.1001/jama.2016.13985
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