La Haute autorité de santé (HAS) publie, dans sa série de « réponses rapides », des recommandations sur la prise en charge pharmacologique de l'anxiété, et sur les sédations dans un contexte d'accès restreint au midazolam. « L'utilisation de l’ensemble des benzodiazépines et d’autres classes pharmacologiques comme alternative au midazolam permettra d’épargner le midazolam, en forte tension d’approvisionnement, notamment pour une utilisation chez les patients en réanimation », lit-on dans cette fiche, réalisée en collaboration avec la Société française d'accompagnement et de soins Palliatifs (SFAP), la Société française de pharmacologie et de thérapeutique (SFPT) et l’Association francophone des soins oncologiques de support (Afsos).
Ces réponses rapides sont destinées uniquement à la période de crise sanitaire liée au Covid-19, précise la HAS, renvoyant, pour les règles plus générales, hors situation exceptionnelle, à ses récentes recommandations sur les pratiques sédatives.
Privilégier la voie orale dans l'anxiolyse
En ce qui concerne la prise en chage de l'anxiété, la Haute Autorité conseille de favoriser au maximum l’utilisation de la voie orale (avec une utilisation possible de certains traitements en gouttes ou par voie sublinguale, notamment en cas de troubles de la déglutition) afin d’épargner les formes injectables.
Celles-ci sont à réserver en priorité aux situations d'anxiolyse en continu. Il est alors recommandé de préférer une benzodiazépine de demi-vie longue : clonazépam (dont l'accès en ville a été facilité par décret fin mars), diazépam, clorazépate.
En cas d'effets indésirables liés aux benzodiazépines, les médecins peuvent se tourner vers d'autres médicaments, comme l'hydroxyzine (anxiolytique) et le cyamémazine (neuroleptique).
Les traitements doivent être débutés à la dose minimale efficace avec des posologies initiales à adapter selon la situation clinique du patient, rappelle la HAS. Les doses doivent notamment être diminuées d'au moins 50 % chez les personnes âgées fragiles.
Réserver le midazolam pour les sédations rapides
Pour les pratiques sédatives, la HAS conseille une substitution du midazolam pour les sédations en urgence pour détresse (recherche d’une induction rapide) lorsqu'il y a une voie veineuse et pour les sédations non urgentes (proportionnées), par du clonazépam ou du diazépam, ou encore pour les sédations intermittentes nocturnes par le clonazépam, si possible par voie orale.
Le midazolam doit être réservé aux sédations brèves, en particulier pour les soins douloureux quand le protoxyde d’azote n’est pas suffisant ou non disponible ; et aux sédations en urgence chez un patient dépourvu de voie veineuse lorsque l’on recherche une induction rapide.
Enfin, la HAS rappelle les principes de respect des volontés du patient et de recours à une procédure collégiale quand elle s'impose. Elle recommande de se tourner vers une équipe spécialisée en soins palliatifs pour les sédations continues pour définir les doses d'entretien des benzos. Ces équipes (ainsi que les services de réanimation) peuvent en outre administrer en deuxième intention des alternatives comme la kétamine, le propofol, le phénobarbital, l’oxybate de sodium (gamma hydroxybutyrate ou « Gamma OH ») ou la dexmédétomidine.
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