ALD : la Cour des comptes pointe la dérive des dépenses

Dans son rapport annuel sur la Sécurité sociale, la Cour des comptes estime que les dépenses dynamiques liées aux ALD devraient être analysées et « mieux maîtrisées ». Ce poste a progressé en moyenne de 3,4 % par an entre 2005 et 2013 (pour atteindre 89 milliards d'euros, soit 61 % des dépenses maladie) sous l'effet de la croissance conjuguée du nombre de patients concernés (11,3 millions de personnes) et du coût des traitements.

Or, martèlent les magistrats, les facteurs explicatifs de la croissance des effectifs et des dépenses restent « insuffisamment connus », et les efforts de régulation médicalisée « très limités ». Absence de suivi précis et exhaustif des données patients en ALD, méconnaissance des dépenses totales engagées, contrôle insuffisant des demandes d'admission au régime à 100 % faites par les médecins traitants, actualisation déficiente des référentiels d'actes et de prestations nécessaires au traitement des ALD : pour la Cour, la transparence fait défaut à tous les étages.

Forfait global de rémunération

« La rémunération forfaitaire annuelle de 40 euros attribuée aux médecins traitants pour chaque patient en ALD [347 millions d'euros en 2014] n'incite pas à limiter les entrées ni à faciliter les sorties », peut-on lire également. La Cour relève aussi des disparités territoriales majeures et inexpliquées dans les coûts individuels des traitements de certaines ALD (5 800 euros pour le diabète dans les Bouches-du-Rhône contre 4 000 euros pour la Loire-Atlantique, par exemple).

Pour contenir les dépenses, la Cour appelle de ses vœux un renforcement prioritaire des actions de maîtrise médicalisée. Mais elle recommande aussi une évolution des « modes de tarification » en ville permettant de mieux prendre en compte la chronicisation des pathologies et la médecine de parcours.

Ainsi, le paiement à l'acte (quasi exclusif) du médecin traitant devrait être remplacé par « un forfait global de rémunération pour la prise en charge d'un patient atteint d'une affection lourde et chronique », modulé sur des critères d'âge, d'état de santé et d'autonomie. Dans un deuxième temps, la mise en place d'enveloppes forfaitaires par patient couvrant l'ensemble des dépenses de ville (consultations, auxiliaires médicaux, produits de santé…) pourrait être expérimentée, comme en Allemagne, préconise la Cour.