La chlorhexidine confondue avec du collyre ophtalmique, du savon pris pour du sérum physiologique… Suite à de nombreux signalements, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) lance une campagne de sensibilisation sur les risques de confusion entre les différents types de produits distribués sous formes de dosettes.
L’agence édite pour l’occasion une affiche « une dosette peut en cacher une autre » que les médecins peuvent placarder dans leurs cabinets médicaux, et rappelle un certain nombre de recommandations simples : « Les unidoses destinées à être administrées, en totalité ou partiellement, doivent être éliminées après l’utilisation. Les modalités d’administration des unidoses nécessitent une vigilance particulière des professionnels de santé ainsi que des utilisateurs, particulièrement les parents en cas d’utilisation pour des jeunes enfants, afin d’éviter tout risque de confusion entre deux unidoses ou une administration par une voie d’administration différente de celle indiquée. »
Les nourrissons et les enfants en première ligne
Selon l’ANSM, plus de la moitié des confusions qui lui ont été signalées ont entraîné la survenue d’effets indésirables, dont un cinquième de ces effets étaient considérés comme graves. La majeure partie des erreurs signalées est survenue au domicile et est réalisée par les parents ou par l’entourage. Ces erreurs touchent principalement les nourrissons et les enfants.
L’agence demande donc au grand public de lire attentivement les mentions inscrites sur les étiquettes des unidoses, de vérifier la voie d’administration du produit, de ne pas identifier le produit uniquement par sa présentation sous forme d’unidose et de conserver les unidoses dans leur boîte d’origine, hors de la portée et de la vue des enfants.
Elle recommande aussi de ne pas ranger au même endroit les unidoses destinées au lavage de nez ou des yeux, comme le sérum physiologique, et celles destinées à la désinfection de la peau, comme la chlorhexidine.
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