PLUS D’UNE CENTAINE de familles qui trouvent refuge aux urgences de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris fin mai faute de places en centres d’hébergement. Xavier Emmanuelli qui démissionne du Samusocial de Paris pour protester contre les coupes budgétaires de l’État. Un millier de médecins qui se mobilisent contre l’adoption de la loi sur l’immigration conditionnant le droit au séjour des étrangers malades à l’absence du traitement approprié dans le pays d’origine. Des parents d’élèves de Seine-Saint-Denis qui écrivent à l’Organisation mondiale de la santé en septembre pour protester contre la pénurie de médecins scolaires, alors que le département connaît une recrudescence de la tuberculose. Ces images chocs qui ont émaillé 2011 ont attiré l’attention sur les plus précaires.
Mais elles ne sont que la partie émergée de l’iceberg qui grandit depuis des années dans l’indifférence. Les inégalités sociales se creusent et ne touchent plus seulement les démunis. « Aujourd’hui, il n’y a plus de division de la population en deux, les exclus et les riches. On observe un gradient social continu avec un accroissement de l’état de santé lorsqu’on s’élève dans la hiérarchie sociale, des inactifs aux cadres » analyse Thierry Lang, professeur d’épidémiologie à la faculté de médecine Toulouse-Purpan et chercheur à l’INSERM.
Double peine.
Selon les données de mortalité de l’INSEE en 2005, citées par l’anthropologue-sociologue-médecin Didier Fassin* dans le chapitre consacré aux inégalités de santé de l’ouvrage collectif « Santé publique, l’état des savoirs »**, à 35 ans, un ouvrier peut encore vivre 39 ans, un cadre 46 ans. La différence maximale d’espérance de vie entre un ouvrier qualifié et un cadre fonctionnaire s’élève à 9 ans. L’écart est encore plus important lorsqu’on considère l’espérance de vie en bonne santé. Emmanuelle Cambois, chercheuse à l’Institut national d’études démographiques, parle, dans le « Bulletin épidémiologique hebdomadaire » du 8 mars 2011, d’une « double peine pour les ouvriers, qui vivent davantage d’années d’incapacité que les cadres pour une espérance de vie plus courte. » Selon les chiffres de 2003, à 35 ans, les cadres ont 10 années d’espérance de vie en bonne santé de plus que les ouvriers.
Si le système d’information sanitaire n’a pas été actualisé depuis 2008, les diverses études parues cette année ne laissent présager aucune amélioration. Car la santé n’est pas seule en cause. « On peut identifier 3 sortes de déterminants des inégalités sociales de santé : le système de soins, incluant la prévention ou les dépistages du cancer, les comportements qu’on dit individuels (consommation d’alcool et de tabac, nutrition), mais qui sont davantage sociaux et culturels et, enfin, le chômage, l’habitat, l’emploi, le niveau de vie... », analyse le Pr Thierry Lang.
Or, cette troisième série de déterminants est dans le rouge. Les inégalités de niveaux de vie se sont accrues avec la crise. L’enquête Revenus fiscaux et sociaux de l’INSEE, parue en août, établit à 13,5 % le nombre de personnes dites pauvres, c’est-à-dire vivant avec au plus 954 euros par mois en 2009, soit 8,2 millions de Français, dont la moitié perçoit moins de 773 euros mensuels. L’écart entre les plus riches et les plus modestes s’agrandit : les 10 % de Français en bas de l’échelle touchent moins de 10 410 euros par mois (soit 1,1 % de moins qu’en 2008) et les 10 % en haut gagnent plus de 35 840 euros (+ de0,7 %).
Sous un autre angle, le rapport de l’Observatoire national des zones urbaines sensibles reflète les inégalités sanitaires entre ces territoires délaissés et les villes. Au-delà du chômage, de l’inactivité, et de la pauvreté, plus importants qu’ailleurs, la santé reste une parente pauvre, puisque seulement 2 adultes sur 3 se déclarent sains contre 3 sur 4 dans les agglomérations dont les ZUS relèvent. Moins de la moitié de ces habitants revendiquent une bonne santé dentaire, et les femmes souffrent plus qu’ailleurs de maladies chroniques et de surpoids.
Effet miroir, les consultations médicales et dentaires dans les centres de Médecins du monde ont augmenté en 2010 de 10 % par rapport à 2008. Selon le rapport de l’observatoire de l’ONG publié en octobre, les conditions de vie précaires, notamment au niveau du logement, ont jeté dans la misère de nombreux jeunes et étrangers. Seulement 23 % des patients de ces consultations disposent d’un habitat stable (45 % de moins qu’il y a 10 ans)... Ce qui ne signifie pas salubre : 31,6 % des bâtis sont dangereux pour la santé (contre27,4 %en 2008).
Fatalité ?
Est-ce l’enchevêtrement des facteurs des inégalités de santé qui justifie l’immobilisme des politiques de santé publique en France ? Toujours est-il que les chercheurs sont formels. « La réduction des inégalités sociales de santé n’est pas un objectif prioritaire en France : de manière significative, la loi de santé publique de 2004 mentionne la " réduction des inégalités devant la vie et la mort" dans un seul de ses 100 objectifs et ne prévoit aucun "indicateur d’état de santé" pour mesurer les disparités », remarque Didier Fassin dans « Santé publique, l’état des savoirs ». Très révélatrice est la permanence d’anciens indicateurs, alors que « nous avons besoin de nouveaux marqueurs au niveau territorial ou d’études récentes sur l’utilisation du système de soins dans son accès non plus primaire, mais secondaire », déplore Thierry Lang,
Absente, la politique de réduction des inégalités de santé est également caduque. Certaines actions de prévention ont par exemple accentué les inégalités, comme les campagnes contre le tabagisme, qui ont davantage touché les classes aisées. « On ne peut plus raisonner en population cible. Il ne s’agit pas d’abandonner les politiques contre la précarité, mais avec ce gradient social, il faut revoir l’ensemble des politiques intersectorielles et évaluer avant de les appliquer leur efficacité sur les inégalités de santé », préconise le Pr Lang.
Cette démarche s’amorce timidement. Selon l’épidémiologiste, le plan Cancer 2 a permis d’avancer dans la recherche interventionnelle. Mais plusieurs mesures récentes pourraient rompre cette dynamique balbutiante, comme le déremboursement de nombreux médicaments, le conditionnement de l’aide médicale d’État à un forfait de 30 euros ou la taxation des mutuelles.
* Professeur à l’École des hautes études en sciences sociales de Paris et à l’Institute for Advanced Study de Princeton (États-Unis).
** Sous la direction de Didier Fassin et Boris Haurey, éd. La Découverte-INSERM, octobre 2010, 536 pages, 25 euros.
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