« Attention aux erreurs ! ». L’agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) alerte les professionnels de santé et les parents sur les risques d’erreurs de dosage qu’elle a constatés lors de l’utilisation des dispositifs d’administration des solutions buvables de médicaments, comme les pipettes, compte-gouttes ou cuillères-mesure. L’ANSM affirme avoir reçu de nombreux signalements de risque d’erreur ou d’erreurs médicamenteuses liées à ce type de dispositif.
Parmi les signalements d’erreur avérée, « plus d’un tiers ont entraîné un effet indésirable, dont une moitié d’effets indésirables graves ». Ces erreurs concernent principalement les nourrissons et les enfants âgés de 2 à 11 ans et surviennent au domicile des patients. La majorité est le fait des membres de la famille, notamment des parents plutôt que des patients eux-mêmes.
D’après l’analyse des signalements réalisée par l’ANSM, il s’agit soit d’une erreur humaine (administration par exemple du médicament A avec le dispositif d’un médicament B) soit d’une incompréhension des modalités d’utilisation du dispositif fourni voire de la prescription (administration par exemple de X pipettes ou seringues au lieu de X gouttes prescrites). D’autres signalements mettent en cause directement le dispositif d’administration du fait, par exemple, de la présence d’une double graduation ou d’un manque de lisibilité.
Rappel aux professionnels de santé
Une réflexion est d’ores et déjà menée à l’ANSM par le groupe de travail « Erreurs médicamenteuses » - composé de professionnels de santé de terrain - afin d’améliorer et de sécuriser les dispositifs fournis avec les solutions buvables de médicaments. « Des recommandations à destination des laboratoires pharmaceutiques seront prochainement proposées », précise l’ANSM.
L’ANSM souligne le rôle « déterminant » de conseil qui est celui des professionnels de santé. « Ils doivent notamment s’assurer de la bonne compréhension de la posologie et du mode d’administration des médicaments par le patient ou ses proches », insiste l’agence qui leur recommande de regarder « dans la mesure du possible... le dispositif d’administration avec le patient ou ses proches ». Et de poursuivre : les professionnels de santé doivent également « s’assurer que le médicament qu’ils prescrivent ou délivrent est le plus adapté et privilégier, lorsqu’il existe, le conditionnement adapté à la population ciblée ».
L’ANSM rappelle aussi qu’ils « doivent déclarer immédiatement tout effet indésirable suspecté d’être dû à un médicament dont ils ont connaissance au centre régional de pharmacovigilance dont ils dépendent géographiquement ».
Campagne de sensibilisation
L’agence lance, par ailleurs, une campagne d’information et de sensibilisation destinée aux patients et à leurs proches via la diffusion d’u
ne affichette rappelant les quatre règles clés pour limiter le risque d’erreur, à savoir : à un médicament donné correspond un dispositif d’administration (les dispositifs ne sont pas universels et sont spécifiques du médicament avec lesquels ils ont été délivrés) ; toujours conserver le dispositif d’administration avec le médicament correspondant pour éviter toute confusion ; en cas de doute, que ce soit sur l’utilisation du dispositif d’administration ou sur la prescription, il est indispensable de demander conseil à un professionnel de santé ; il est essentiel de toujours lire la notice d’information avant toute utilisation. Les patients et les associations agréées de patients peuvent également signaler tout effet indésirable à leur centre régional de pharmacovigilance.
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