Accouchement inopiné : les bons réflexes

• Césarienne programmée ?

La question à poser en premier lieu est : une césarienne est-elle programmée ? Si oui, la situation est simple. Le rôle du médecin se limite à appeler le centre 15 ou les sapeurs pompiers selon le lieu, à installer la patiente couchée sur le côté gauche, à l’accompagner dans sa respiration, à veiller à l’arrêt des boissons et à recueillir le maximum d’informations médico-obstétricales dans l’attente des secours. Les contre-indications absolues à la voie basse (présentation transverse, placenta praevia, dystocie du bassin) rendent en effet la voie basse impraticable, le fœtus ne progressera pas dans la filière génitale. Le transfert en milieu hospitalier doit être le plus rapide possible pour évaluer le bien-être fœtal et réaliser l’extraction.

• Terme

La deuxième question est celle du terme de la grossesse. Le bébé est-il prématuré, et de combien ? La prématurité n’empêche pas l’accouchement voie basse, la mesure principale sera alors la lutte contre l’hypothermie. La mesure la plus efficace est le peau à peau avec la mère. Dès l’enfant sorti, dégager la poitrine de la mère et installer le bébé, si possible le sécher, puis couvrir la mère et l’enfant d’une couverture de survie ou de vêtements et veiller à bien couvrir la tête du nouveau-né.

• Situation obstétricale

Dans l’attente des secours, le médecin précise la situation obstétricale : Parité ? Heure du début du travail ? Heure de la rupture de la poche des eaux (RPDE) ? Antécédents maternels et obstétricaux ? Équipe obstétricale en charge du suivi de la grossesse ? Particularités de cette grossesse ? Les contractions du travail sont classiquement régulières, toutes les 3-4 minutes et douloureuses. Ne pas hésiter à se fier au faciès de la patiente et parfois à l’envie de pousser de la patiente. Demander depuis combien de temps les contractions sont ainsi. Pour les apprécier, poser une main sur l’utérus : il se contracte puis se relâche. En cas de RPDE, demander depuis combien de temps et préciser la couleur du liquide (transparent, avec vernix, teinté de vert, purée de pois), qui est un indicateur d’infection et/ou de souffrance fœtale. Autre élément à préciser, la notion de saignement et son abondance. Des saignements peu abondants sont fréquents et habituels. Dans le cas inverse, évoquer le placenta praevia et/ou un décollement du placenta, l’utérus se contracte mais ne se relâche pas.

• Naissance imminente

La patiente une fois installée peut alors être examinée. Si la naissance est imminente le mieux est d’installer la patiente allongée sur le dos en position gynécologique, les genoux pliés et remontés au maximum pour une bonne ouverture du bassin (conseiller d’attraper les cuisses avec les mains), la tête posée sur un coussin, des vêtements ou les genoux d’une tierce personne. Surélever le siège de la patiente à l’aide d’un coussin ou de vêtements et poser un linge propre sous les fesses pour protéger la sortie du bébé. Au domicile de la patiente, installer la patiente en travers du lit pour faciliter gestes et appliquer les recommandations précédemment citées. Si la tête est à la vulve, vous pouvez être rassuré et rassurer la patiente : tout va bien se passer ! Si ce n’est pas encore le cas, il vous reste à apprécier au toucher vaginal l’état du col, son effacement puis sa dilatation. Ne pas faire pousser la patiente si la dilatation n’est pas complète. Veiller à rechercher la présence éventuelle du cordon, gélatineux sous le doigt, qui signe la procidence du cordon. C’est une contre-indication à l’accouchement voie basse. Les secours doivent être appelés en extrême urgence afin de procéder à l’extraction en urgence du bébé. Le seul geste à faire, c’est maintenir le TV afin de refouler la présentation pour éviter la compression du cordon, responsable de l’hypoxie fœtale. Le TV est ainsi maintenu jusqu’à l’arrivée à la maternité, plus précisément jusqu’à l’extraction fœtale.

• Présentation céphalique

Dans le cas d’une présentation céphalique, le rôle du soignant est d’accompagner la patiente dans la poussée et de modérer la sortie pour éviter autant que possible une déchirure du périnée. L’épisiotomie n’étant pas envisageable dans ce cadre, il suffit d’exercer une contre-pression douce avec la main posée à plat sur le sommet de la tête. Une fois la tête sortie, vérifier l’absence de cordon autour du cou. En cas de circulaire, faire glisser le cordon s’il est suffisamment lâche. S’il est très serré, ce qui est heureusement une situation très rare dans les accouchements inopinés, clamper avec deux pinces de Kocher et couper le cordon entre les deux pinces ou en l’absence de matériel, clamper et couper avec les moyens du bord (ficelle, lacet, ciseaux de couture ou de manucure, lame de rasoir). S’ensuit le mouvement de restitution qui se fait naturellement : la tête tourne à gauche ou à droite selon le côté du dos fœtal et regarde vers l’une des cuisses de la mère. Si ce n’est pas le cas, prendre la tête entre ses deux mains et l’accompagner dans ce mouvement. Pour dégager l’épaule antérieure, il suffit de tirer doucement la tête vers le bas puis de la remonter verticalement pour dégager l’épaule postérieure. Une fois les épaules dégagées, maintenir la tête, glisser une main sous un bras et aider à l’expulsion des jambes qui se fait sans difficulté. Poser le bébé ensuite sur la poitrine de la mère, le sécher et les couvrir pour palier l’hypothermie. Pour le cordon, il n’y a pas d’urgence à le couper. En l’absence de trousse, essayer si possible de clamper avec les moyens du bord (ficelle, lacet, pression des doigts). À présent les secours sont arrivés et vous pouvez souffler.

• Siège : ne pas toucher

Les présentations du siège sont rares (2,7 % à terme) et nécessitent de transférer rapidement la patiente vers la maternité. Le mot d’ordre en cas d’accouchement du siège : ne pas toucher ! Et accompagner la mère dans ses poussées.

Les grossesses gémellaires font également l’objet d’un transfert rapide vers la maternité.