Appendicite aiguë non compliquée : l’antibiothérapie évite la chirurgie dans 61 % des cas

Comment orienter un patient présentant une douleur abdominale et une suspicion d’appendicite ? La prise en charge de l’appendicite aiguë non compliquée a évolué. Depuis 1999, selon la Haute autorité de santé (HAS), le nombre d’appendicectomies en France a chuté de 34 %.

En clinique, la chirurgie est de plus en plus remplacée par une antibiothérapie après confirmation diagnostique par scanner abdominal. Mais le sujet est débattu. D’autant que, jusqu’à présent, le taux de récidive à long terme n’était pas connu. C’est désormais chose faite. Pour la première fois, l’étude APPAC publiée dans le « JAMA » précise le taux de récurrence à 5 ans et souligne l’intérêt de l’antibiothérapie, une pratique qui n’est pas recommandée par les sociétés savantes.

Confirmation par scanner

Grönroos et coll. ont mené une étude randomisée sur 530 patients (210 hommes, 329 femmes, âgés de 18 à 60 ans). Le critère principal d’inclusion était une appendicite aiguë non compliquée (NC) confirmée par scanner abdominal. Les patients étaient randomisés en deux groupes. Le premier subissait une appendicectomie, le second recevait un traitement antibiotique en intraveineuse à base d'ertapénem (1 g/jour) pendant 3 jours suivi de 7 jours de levofloxacine (500 mg/j) et de métronidazole (500 mg 3 fois/jour).

Qu’a révélé le suivi sur 5 ans ? Tout d’abord, c’est dans la première année suivant l’antibiothérapie que le recours à une appendicectomie secondaire a été le plus fréquemment observé : 70 patients sur 256 du groupe antibiotique ont été opérés, dont 15 au cours de l’hospitalisation initiale. Au bout de 5 ans, le total des patients ayant subi une appendicectomie secondaire a atteint 100 personnes, soit une récurrence de 39,1 % (95 % CI, 33,1 % - 45,3 %).

Moins de complications

« Ce taux de récurrence n’est pas si faible, note le Pr Catherine Vons, chirurgien digestive qui a été parmi les pionniers de l’antibiothérapie de l’appendicite, en France. Pourtant, cette étude renforce l’idée qu’un traitement antibiotique peut remplacer la chirurgie, même si, ici, je trouve le recours à l’intraveineuse exagéré. Les antibiotiques seront toujours mieux qu’une chirurgie ».

L’étude APPAC montre en effet un taux de complications bien moindre dans le groupe sous antibiotiques : à 5 ans, il n’était que de 6,5 % contre 24,4 % dans le groupe opéré. L’équipe a enfin procédé à l’examen de l’appendice de 85 patients ayant subi une appendicectomie secondaire : 76 présentaient un appendice non compliqué, 4 une tumeur appendiculaire. Une appendicite aiguë compliquée a été trouvée chez 2 patients du groupe antibiotique, au cours de la deuxième année du suivi.

Les sociétés savantes dubitatives

On peut s’étonner de ce recours aux antibiotiques pour traiter l’appendicite aiguë NC à une époque où on cherche au contraire à les limiter. « Effectivement, confirme le Pr Vons, il faut les utiliser à bon escient, pas trop longtemps et bien cibler les patients, notamment en parvenant à obtenir un examen morphologique au scanner qui dise avec certitude qu’il s’agit d’une appendicite non compliquée. C’est encore difficile car on distingue souvent mal le stade précédant la perforation, lorsque la paroi de l’appendice se vascularise et devient noire ».

Reste qu’en novembre 2012, la Haute autorité de santé se montrait plus que dubitative concernant le recours à l’antibiothérapie : « au regard du faible niveau de preuves des études, écrivait-elle dans « Appendicectomie : éléments décisionnels pour une indication pertinente », il ne peut actuellement être considéré validé. Des études contrôlées randomisées sont nécessaires pour démontrer l’efficacité des antibiotiques notamment à long terme et pour identifier, avec des critères de sélection précis, les sous-groupes de patients pouvant bénéficier de ce traitement ». L’étude finlandaise a, de ce point de vue, levé une partie du voile. « Je pense qu’il y a désormais suffisamment de preuves pour que les sociétés savantes revoient leurs recommandations. Une demande doit être faite dans ce sens », conclut le Pr Vons.