Au chevet des tests de diagnostic rapide (TDR)

À tout seigneur tout honneur, les bandelettes urinaires. Aucune demande d’examen cytobactériologique des urines (ECBU) ne devrait être faite sans bandelettes préalables. En effet, si sur ces bandelettes, l'on ne détecte la présence ni de leucocytes ni de nitrites, la probabilité d’une infection urinaire (IU) est infime, l’ECBU non justifié.

La probabilité d’une IU à l’inverse est forte en présence de leucocytes et nitrites. En cas de leucocytes uniquement, il existe une possibilité d’IU et l’ECBU est utile. « Or l’ECBU est l’examen bactériologique le plus fréquemment demandé », regrette le Pr Robert Cohen, pédiatre infectiologue à l'hôpital intercommunal de Créteil. Le test des bandelettes est donc informatif quand à la fois les leucocytes et les nitrites sont absents. Et il l’est particulièrement chez l’enfant où les symptômes d’une IU sont peu évocateurs. S’il n’est pas remboursé, il est cité dans toutes les guidelines « infectieuses » adulte et enfant.

Deuxième test qui devrait être de routine, le TDR des angines à streptocoque A. Recommandé depuis une quinzaine d’années, livré à la demande par l’Assurance maladie, il est doté d’excellentes performances : il permet de dire si, oui ou non, la prescription d’antibiotiques est justifiée, et ce, sans ambiguïté. Visée, la surprescription d’antibiotiques : les angines en sont la 2^e cause, un TDR n’est réalisé que pour 20 à 30 % des angines ; or, une angine n’est bactérienne que dans 15 % des cas chez l’adulte, 30 % chez l’enfant (de plus de 3 ans). « Les signes cliniques n’étant pas prédictifs de l’origine bactérienne ou virale, notamment pour l’enfant, toutes les angines devraient être prélevées », insiste-t-il. Tous les maux de gorge certes, mais avec ce bémol, seulement ceux où l’on s’interroge sur la légitimité d’une prescription antibiotique.

Grippe, CRP...

Deux autres tests peuvent être utilisés, mais ne font pas encore l’objet de recommandations et de remboursement. Le TDR de la grippe qui, en moins de 10 minutes, dans un contexte d’épidémie, permet de répondre aux questions suivantes : Tamiflu est-il indiqué (pour des personnes à risque, tableau sévère, grossesse), dans les premières 24-48 heures après le début des symptômes ? S’agit-il bien d’une grippe, et non pas d’une infection bactérienne qui mériterait d’autres examens et des antibiotiques, en particulier pour des enfants de plus de 3 ans « mals en point » ? S’agit-il bien d’une grippe pour des patients en contact avec des personnes fragiles qui bénéficieraient d’un traitement préemptif ? En sachant que si sa spécificité est bonne (un test positif signe la grippe), sa valeur prédictive négative est variable selon la souche virale circulante… « Le second test est surtout intéressant chez l’enfant, note-t-il. La CRP mesurée sur une goutte de sang, en moins de 5 minutes, permet de faire la part de ce qui est une infection virale (à moins de 20-30) ou probablement une infection bactérienne (au-delà de 100). » Elle est utile dans deux circonstances : en cas de fièvre isolée de l’enfant, depuis plus de 48 heures (une CRP basse rassure), ou sur une toux fébrile, de l’enfant ou de l’adulte, où l’on hésite entre pneumonie bactérienne et infection virale. Enfin, il existe d’autres TDR, fiables, auxquels les médecins de première ligne ont rarement recours : VRS, MNI, adénovirus ou paludisme. À venir, des tests encore plus sûrs que la CRP pour différentier infections bactériennes ou virales.