Conduite à tenir devant une diarrhée aiguë de l’adulte

Les questions à se poser

• Quel est le tableau clinique ?

- Syndrome dysentérique (fièvre, selles glairo-sanglantes, douleurs abdominales, ténesme, épreinte) : risque de collapsus, bactériémie, mégacôlon toxique, perforation ?

- Syndrome cholériforme (diarrhée aqueuse, peu ou pas de fièvre) : risque de déshydratation ?

• Faut-il hospitaliser ? Existe-t-il des éléments de gravité ?

- liés à la diarrhée : déshydratation, état de choc, diarrhée sanglante, douleurs abdominales importantes, fièvre persistante › 3  jours,

- liés au terrain : sujet âgé (voire isolé), pathologie sous-jacente (immunodépression, cancer sous chimiothérapie, insuffisance rénale, cardiaque, etc.).

Ce qu’il faut faire

• Interrogatoire à la recherche d’une étiologie :

Rechercher un repas contaminant, une toxi-infection alimentaire collective (TIAC), une ingestion de champignons (cueillette, allergie aux « champignons chinois »), une prise médicamenteuse (colchicine, veino-toniques, AINS, digitaliques, acide clavulinique, olsalasine, quinidine), une antibiothérapie il y a moins de 2 mois, un séjour en zone tropicale.

• Examen clinique à la recherche de complication (déshydratation, mégacolon toxique…).

• Examens complémentaires uniquement dans certains cas :

- Déshydratation (sujet âgé, fragile) et sepsis sévère : NFS, iono sanguin, créatinine, pH, hémocultures (Salmonelles)

- Syndrome dysentérique : coproculture (Salmonella, Shigella, Campylobacter et Yersinia)

- Examen parasitologique des selles : retour de zone d’endémie (E. histolytica et G. intestinalis), immunodéprimé (crypto -, iso-, microsporidies),

- Diarrhée aiguë fébrile et antibiothérapie récente (surtout sujet âgé) : rechercher Clostridium difficile et ses toxines (et hospitaliser),

- Suspicion de complication digestive : ASP

• Traiter :

- Prévenir et corriger la déshydratation : per os, au moins 2 litres d’eau/j avec sel, sucre et potassium), fractionner les prises si vomissements, alimentation si possible (riz, fruits secs, régime pauvre en fibres et produits lactés). Si déshydratation importante, voie IV.

- Antispasmodiques, IPP : si spasmes, douleurs.

- Freinateurs du transit (lopéramide) : jamais si syndrome dysentérique, ailleurs éviter (la diarrhée élimine germes, toxiques…) ou utiliser avec parcimonie.

- Antibiothérapie : le plus souvent non nécessaire. Se discute dans les syndromes dysentérique fébriles et chez les sujets fragiles (Salmonelles, Shigelles : céphalosporines de 3e génération ; C. difficile : métronidazole +/- vancomycine).

• Isoler et prévenir la contamination de l’entourage (lavage des mains).

Ce qu’il faut retenir

• Le plus souvent, aucun examen n’est nécessaire, un traitement symptomatique suffit et il s’agit d’une gastro-entérite virale.

• Les germes responsables de syndrome cholériforme : turista/séjour tropical (E. coli entérotoxinogène, très rarement choléra), toxi-infection alimentaire (S. aureus, B. cereus, C. perfringens), post-antibiothérapie (C. difficile), immunodéprimé (crypto, iso-, micro-sporidie),

• Les germes responsables de syndrome dysentérique : séjour tropical (E. coli entéro-invasif, Shigella, E. histolytica), toxi-infection alimentaire (Salmonella non Typhi, Campylobacter, Yersinia, E. coli enterohémorragique).

• Déclaration obligatoire : Shigelloses, TIAC, typhoïdes.