Au sein de l’Association française d’urologie (AFU), le comité des troubles mictionnels de l’homme (CTHM) a été contacté par le ministère de la Santé en 2007 afin d’évaluer cette technique. Il faut dire que d’autres pays d’Europe sont très en avance sur la France dans ce domaine. Néanmoins, le laser Holmium commence à s’implanter et à ce jour, il existe trois centres de formation en France (hôpital St Joseph à Paris, CHU Bordeaux et CH Aix-en-Provence) et 25 centres français y ont régulièrement recours.
Un laser complet
Permettant de vaporiser, de coaguler, de couper, le laser Holmium est très complet, d’où son intérêt dans l’hypertrophie bénigne de la prostate. « L’intérêt de l’énucléation laser est de reproduire la chirurgie ouverte avec moins d’inconvénients. Or, la chirurgie classique, coûteuse en raison d’une durée d’hospitalisation souvent longue, n’a pas encore été totalement remplacée par d’autres techniques : on compte 8 000 adénomectomies par voie haute pour 52 000 résections endoscopiques. En passant entre la capsule prostatique et l’adénome, la fibre laser permet cette énucléation, mais sans avoir à ouvrir l’abdomen. En outre, il n’y a pas de limite de volume avec cette technique : alors que la résection électrique s’arrête à 80 grammes de prostate, le laser Holmium, lui, permet de traiter des prostates de 40 à 200 grammes. Les lobes de la prostate sont morcelés et récupérés par aspiration. Une sonde vésicale avec ou sans irrigation continue est laissée en place 24 à 48 heures », précise le Dr Fourmarier.
Contrairement à l’hospitalisation dans le cadre d’une chirurgie classique qui dure en moyenne 9,3 jours, avec souvent nécessité de transfusions et de nombreux antalgiques, avec le laser Holmium, le patient peut repartir le soir même (ambulatoire) ou le lendemain et comme il s’agit d’un laser qui coagule, il y a moins de saignement (donc peu de transfusion) et peu de diffusion de chaleur (donc pas de dommages collatéraux et peu de douleur). « Une étude pilote menée conjointement à Aix, Bordeaux et Paris a effectivement montré qu’il était tout à fait possible de réaliser cette intervention en ambulatoire chez des patients sélectionnés (sans comorbidités), quel que soit le volume de la prostate : notre taux de réhospitalisation est seulement de 4 %. Les coûts d’hospitalisation en sont réduits d’autant », confirme le Dr Fourmarier.
Autre avantage : il devient possible d’intervenir chez des patients sous anticoagulants ou anti-agrégants plaquettaires, ce qui est particulièrement intéressant quand on a affaire à une population âgée. Comme en chirurgie classique, le risque d’éjaculation rétrograde existe (il n’y a plus de contre-pression sur les canaux éjaculateurs). L’incontinence urinaire est extrêmement rare - tout au plus survient une incontinence urinaire d’effort qui persiste quelques jours ou quelques semaines - et il n’y a pas de risques de troubles de l’érection.
Un apprentissage indispensable
Avant d’être autonome avec un laser Holmium, le chirurgien urologue doit être accompagné par un urologue aguerri pour 20 à 25 patients. C’est pourquoi une formation est initialement nécessaire sur un site expert (compagnonnage) avec un complément en « e-teaching ». Concernant le coup, si le prix du générateur varie de 90 000 à 150 000 €, celui de la fibre est de l’ordre de 700 € et cette dernière (après stérilisation) est réutilisable pour une vingtaine de patients. Enfin, il existe d’autres indications pour le laser Holmium : en urologie, pour les calculs rénaux, les polypes de vessie, les adénomes de la prostate et les sténoses de l’urètre. En ORL : pour les cordes vocales. En gynécologie : pour les lésions d’endométriose. Et en hépatologie, pour les métastases du foie.
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