Dès le premier épisode psychotique ?

La définition du premier épisode psychotique (PEP) constitue matière à polémique. La plupart des psychiatres français pensent à la bouffée délirante aiguë, un état psychotique d’installation brutale, de durée brève avec une évolution souvent favorable (1). Ces cas sont très minoritaires dans l’entité PEP qui, dans la littérature internationale, s’appuie sur le DSM et recouvre plusieurs diagnostics : le premier épisode délirant avec des symptômes évoluant de plus de 6 mois, donc avec un diagnostic de schizophrénie ou de trouble schizoaffectif (on parle de premier épisode schizophrénique (PES)), le trouble schizophréniforme (tableau de schizophrénie présent de 1 à 6 mois) et l’état psychotique bref (tableau présent de 1 jour à 1 mois), ce dernier étant peu fréquent. La HAS, comme de nombreuses recommandations internationales, conseille un traitement d’au moins 2 ans devant un PEP (2). En effet, le taux de rechute à 12 mois des patients PEP interrompant leur traitement antipsychotique après 1 an est de 77 % versus 3 % pour ceux poursuivant le traitement (3).

Période critique

L’utilisation des antipsychotiques à action prolongée (APAP) dès le PEP fait débat (4). Parmi les arguments contre, on notera avant tout les résumés des caractéristiques du produit stipulant que les APAP peuvent être proposés dans le traitement d'entretien de la schizophrénie, ce qui limiterait leur usage au PES et non à l’ensemble des PEP. Toutefois, la plupart des recommandations proposent que ce traitement puisse être introduit précocement (5). Le rationnel repose sur la notion de période critique durant les premières années de la maladie et sur les taux élevés d’interruption de traitement, particulièrement durant cette période critique. Les données montrent que l’utilisation d’APAP dans cette indication constitue une option qui serait associée à un meilleur pronostic en comparaison avec les formes orales (6). Toutefois, ces données sont encore peu nombreuses et portent essentiellement sur la rispéridone à action prolongée.

CHU Saint-Étienne
(1) Bougerol T. Les états délirants aigus. Encephale. 2009;35 Suppl5:S146-50
(2) www.has-sante.fr
(3) Zipursky RB, Menezes NM, Streiner DL. Risk of symptom recurrence with medication discontinuation in first-episode psychosis: a systematic review.Schizophr Res. 2014;152(2-3):408-14
(4) Kim B, Lee SH, Yang YK, Park JI, Chung YC. Long-acting injectable antipsychotics for first-episode schizophrenia: the pros and cons. Schizophr Res Treatment. 2012;2012:560836
(5) Azorin JM. Guidelines sur les antipsychotiques atypiques d’action prolongée (APAPs) dans les premiers épisodes psychotiques. Encephale. 2013;39 Suppl 2:S121-3
(6) Heres S, Lambert M, Vauth R. Treatment of early episode in patients with schizophrenia: the role of long acting antipsychotics. Eur Psychiatry. 2014;29 Suppl 2:1409-13