Doctrine thérapeutique

Une étiologie infectieuse (syphilis, tuberculose, nécrose rétinienne virale) ou une pseudo-uvéite tumorale (lymphome vitréorétinien primitif) nécessitent un traitement spécifique. Tout retard mettrait en jeu le pronostic visuel ou vital. Les principales causes non infectieuses sont la sarcoïdose, la birdshot rétinochoroïdopathie, le syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, l’ophtalmie sympathique, la maladie de Behçet, les vasculites rétiniennes, les choriocapillaropathies et les choroïdites stromales. Sur le plan lésionnel, la hyalite associée, les foyers, granulomes, vasculites, papillite, œdème maculaire et néovaisseaux rétiniens ou choroïdiens doivent être rigoureusement identifiés. L’imagerie angiographique, l’OCT, l’OCT-A, le champ visuel et l’électrophysiologie sont les éléments importants du bilan fonctionnel préthérapeutique.

Une stratégie systémique

Il est habituel de considérer qu’une uvéite associée à une atteinte générale nécessite une stratégie systémique. La corticothérapie est la pierre angulaire du traitement et sera effectuée en bolus intraveineux dans les formes sévères ou per os dans les formes moins urgentes. Après les bolus, le relais se fera à 1 mg/kg/j avec décroissance progressive. Il n’est pas rare d’observer des récidives à des paliers de dose relativement élevés de prednisone. Une dépendance supérieure à 7 mg au long cours serait problématique et inciterait à introduire un immunosuppresseur, le plus souvent, conventionnel. Dans certains cas comme la maladie de Behçet, certaines vasculites rétiniennes extensives, l’ophtalmie sympathique et les choroïdites serpigineuses non infectieuses, l’immunosuppression serait d’emblée obligatoire. L’azathioprine ou le mycophénolate mofétil sont les candidats naturels. Le méthotrexate aurait montré une certaine efficacité au cours de la sarcoïdose mais cela reste controversé. En cas d’échec de la stratégie initiale basée sur corticoïdes et immunosuppresseurs, les agents biologiques peuvent être proposés : anticorps anticytokines et interféron alpha. Leur prescription et la surveillance nécessitent une collaboration étroite avec les internistes ou les rhumatologistes. Les études randomisées contrôlées Visual I et II ont montré l’efficacité de l’adalimumab au cours des uvéites non infectieuses (à l’exclusion des formes antérieures) actives (1) ou celles en rémission. Cet anti-TNF alpha est administré tous les 15 jours par voie sous-cutanée avec une très bonne tolérance. Il a obtenu l’autorisation de mise sur le marché (AMM) européenne en 2016 et devient un traitement de recours dans les formes sévères d’uvéites chez l’adulte avec également un espoir pour certaines formes pédiatriques.

Corticothérapie locale

Régulièrement utilisée depuis plusieurs années, la corticothérapie locale a été validée en 2011 par l’AMM octroyée à l’implant intravitréen de dexaméthasone. Les études publiées à ce jour semblent rassurantes sur le risque de glaucome grave et préconisent de plus en plus l’utilisation de cette stratégie en première intention dans les formes strictement unilatérales aiguës, dans des atteintes plus chroniques avec intolérance au traitement systémique ou comme adjuvant en cas d’inflammation résiduelle sous traitement systémique bien conduit (2). Une étude de phase IV a débuté afin d’évaluer l’efficacité et la tolérance de cet implant depuis sa mise sur le marché. Enfin, les résultats des études de phase III, sur l’injection de rapamycine par voie intravitréenne, sont en cours d’analyse avec une autorisation possible dans cette indication. 

DHU vision et handicaps, service d’ophtalmologie, hôpital Pitié-Salpêtrière 
(1)Jaffe GJ et al. N Engl J Med 2016 Sep 8;375(10):932-43
(2) Nobre-Cardoso J et al. Ocul Immunol Inflamm 2016 Mar 22:1-8