LES LÉIOMYOMES utérins, plus communément appelés fibromes, touchent de 20 à 40 % des femmes en âge de procréer et se manifestent le plus souvent par des ménorragies et une anémie par carence en fer. De nombreuses patientes nécessitent une intervention ; le choix du traitement est guidé par l’âge de la patiente et le désir de préserver la fertilité et d’éviter l’hystérectomie. Parmi les autres interventions, la myomectomie, l’ablation hystéroscopique, l’embolisation...
Les traitements médicaux connaissent des limites : agonistes de la GnRH (bouffées de chaleur), DIU au lévonorgestrel (saignements irréguliers). Le rôle de la progestérone dans la croissance des fibromes a conduit à explorer la voie des modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone : asoprisnil, mifepristone, tepristone, acétate d’ulipristal.
L’acétate d’ulipristal agit au niveau du myomètre et de l’endomètre. Dans deux petites études de phase II, un traitement de 3 mois par ulipristal aux doses de 10 mg/j ou 20 mg/j a permis de réduire les saignements anormaux et de faire diminuer la taille des fibromes. Il n’existait pas de différence entre les doses de 10 et 20 mg/j.
C’est dans ce contexte qu’a été mis en place l’essai PEARL I pour déterminer les effets de l’acétate d’ulipristal à 5 mg/j et à 10 mg/j chez des femmes qui devaient se faire opérer de fibromes symptomatiques.
Cet essai de phase III, en double aveugle contre placebo a été conduit dans 38 centres de 6 pays (dont l’hôpital Saint-Antoine de Paris ; Philippe Bouchard).
Les femmes, de 18 à 55 ans, étaient éligibles si elles avaient un score visuel de saignement PBAC supérieur à 100 de J1 à J8 de leurs règles ; une anémie liée au fibrome (Hb ≤ 10,2 g/dl) ; un utérus myomateux équivalent à 16 semaines de gestation ou moins ; un fibrome d’au moins 3 cm de diamètre mais de moins de 10 cm.
Saignement évalué par la méthode PBAC.
Le saignement utérin était évalué par méthode BPAC (Pictorial Blood-loss Assessment Chart), méthode validée pour évaluer la perte sanguine. Schématiquement, on donne aux patientes des tampons et/ou des serviettes d’un modèle standardisé. Elles doivent noter le nombre de tampons et/ou de serviettes utilisées chaque jour et l’étendue de la trace de sang. Pour cela, on leur remet des documents où sont dessinées les traces : légères, modérées ou totales (tampon saturé, serviette saturée). À chaque degré correspond un score :
- serviettes : trace légère : 1 point ; trace modérée : 5 points ; serviette saturée : 20 points ;
- tampons : trace légère : 1 point ; trace modérée : 5 points ; tampon saturé : 10 points.
- petit caillot (2 cm de diamètre) : 1 point
- grand caillot (3 cm de diamètre) : 5 points.
Une journée avec : 1 serviette avec trace modérée (5 points) + 5 serviettes saturées (5x20 = 100 points) + 2 tampons saturés (2x10 = 20 points) + deux gros caillots (2x5 = 10 points) représente 135 points.
Ainsi, des règles avec des scores de 2 à J1, 135 à J12, 93 à J3, 80 à J4, 8 à J5 et 2 à J6 représente 320 points, ce qui correspond à des pertes sanguines d’environ 250 ml. Un score de 400 correspond à environ 300 ml, soit environ 80 tampons et/ou serviettes.
Le critère d’efficacité était le pourcentage de femmes ayant une réduction du saignement utérin à la semaine 13, défini par un score PBAC inférieur à 75, et la modification du volume des fibromes à l’IRM.
Les résultats sont les suivants :
- à la semaine 13, le saignement utérin était contrôlé chez 91 % des femmes recevant 5 mg/j d’ulipristal et 92 % de celles en recevant 10 mg/j, contre 19 % de celles recevant un placebo. Les taux d’aménorrhée ont été respectivement de 73 %, 82 % et 6 %, l’aménorrhée survenant dans les dix jours chez la majorité des patentes sous ulipristal ;
- les modifications moyennes de volume total des fibromes étaient respectivement de - 21 %, - 12 % et + 3 % ;
- l’ulipristal a induit des modifications histologiques bénignes de l’endomètre, lesquelles ont disparu six mois après la fin du traitement ;
- des effets secondaires sérieux ont été observés chez une patiente sous 10 mg (hémorragie utérine) et une patiente sous placebo (accouchement du fibrome par le col) ; céphalées et tension mammaire étaient les effets adverses le plus souvent associés à l’ulipristal mais ne sont pas survenues plus souvent que sous placebo.
« Le traitement par ulipristal pendant treize semaines a contrôlé efficacement le saignement excessif dû au fibrome utérin et a réduit la taille de fibromes », concluent les auteurs.
Jacques Donnez et coll. New England Journal of Medicine du 2 février 2012, pp. 409-420.
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