«L' EFFICACITE d'un traitement antiviral est généralement évaluée au niveau sanguin. Pourtant, plusieurs compartiments anatomiques - en premier lieu, le système nerveux central et l'appareil digestif - peuvent être le lieu d'une évolution virologique propre, conduisant à une réplication résiduelle du VIH », rappelle le Dr Alain Lafeuillade (hôpital Chalucet, Toulon).
Système nerveux central : un index
Au niveau du LCR, l'ARN viral détecté par une ponction lombaire peut connaître des origines différentes selon le stade de la maladie. Ainsi, si le patient est peu immunodéprimé, la majorité de l'ARN sera d'origine plasmatique et sa concentration diminuera de façon parallèle aux variations d'ARN viral plasmatique. En revanche, chez les plus immunodéprimés, l'ARN viral est produit localement et, sous traitement, la baisse des concentrations reste plus lente qu'au niveau sanguin. L'équipe de R. Ellis et S. Letendre (La Jolla, Etats-Unis) a eu l'idée de proposer aux cliniciens ayant en charge des patients qui présentent des atteintes du système nerveux central liées au VIH, un index qui permet d'estimer l'activité locale des différents agents antiviraux actuellement disponibles. Cet index n'est autre que le rapport de la concentration résiduelle de l'agent antiviral dans le LCR (Cmin) à celle nécessaire pour inhiber de moitié la croissance virale (IC 50). Ce travail a été réalisé en compilant, dans la littérature, les valeurs des concentrations dans le LCR de chacune des quatorze molécules testées. Les auteurs ont montré que les molécules des différentes classes ayant le rapport le plus élevé, et donc la meilleure activité contre le VIH au niveau du système nerveux central, sont : pour la classe des NRTI (inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase reverse) la zidovudine (ratio = 22) ; pour les NNRTI (inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase reverse), la névirapine (ratio = 241) ; enfin, pour les antiprotéases, l'indinavir (ratio = 108).
« Ce travail a été confirmé en pratique clinique par des dosages du ratio chez des patients sous traitement combinant indinavir et ritonavir, puisque celui-ci a été estimé à 28,6 », explique le Dr Lafeuillade. Néanmoins, il convient de rappeler que la concentration des NRTI dans le LCR ne reflète pas le niveau intracellulaire des nucléosides triphosphatés dans les cellules du système nerveux central. Par ailleurs, la cinétique de pénétration de l'agent antiretroviral dans le LCR n'est pas prise en compte dans le calcul de l'index, alors qu'elle est sujette à une certaine variabilité.
Sécrétions génitales
Parmi les autres sanctuaires connus, le secteur génital. Le Dr C. H. Sherlock (Vancouver) a montré la reproductibilité de la mesure de l'ARN du VIH dans les sécrétions génitales et le Dr S. Cu-Uvin (Atlanta) a établi que les trithérapies peuvent rendre le virus indétectable à ce niveau. Le Dr Y. Yamamura (Puerto Rico) a identifié quatre femmes traitées, chez lesquelles il existait des mutations virales différentes entre le plasma et les sécrétions génitales. Cette nouvelle donnée suggère qu'une mauvaise diffusion des médicaments dans ce secteur pourrait contribuer à sélectionner des mutants résistants. L'indinavir possède un atout : les concentrations de cet antiprotéase dans les sécrétions vaginales et le liquide séminal « sont constamment retrouvées à des taux suffisants pour inhiber la réplication virale dans ce secteur chez les malades traités. L'utilisation de l'indinavir permet donc de diminuer le risque de transmission sexuelle de souches résistantes chez des malades dont la charge virale plasmatique est contrôlée », analyse le Dr Lafeuillade.
Tissu lymphoïde
Plus qu'un sanctuaire, le tissu lymphoïde constitue un réservoir viral à tous les stades de l'infection. Deux communications ont apporté de nouvelle données en ce sens. Celle du Dr A. Jutte (Cologne) a montré la persistance d'ARN viral dans les ganglions lymphatiques de patients présentant une réponse virologique plasmatique optimale depuis au moins six mois. Le travail du Dr J. Elliot (Los Angeles) a confirmé la persistance d'ADN proviral dans les cellules lymphoïdes du tractus digestif après plus de deux ans de traitement considéré comme efficace.
Une conférence de presse organisée par les Laboratoires MSD.
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