Lutter contre la iatrogénie médicamenteuse figure depuis 2004 dans les objectifs de la loi du 9 août 2004 sur la politique de santé publique. 80 % des 75 ans sont à 5 médicaments quotidiens, et 30 à 40 % en prennent dix contenant un à deux principes actifs, selon une évaluation de l’Irdes (institut de recherches et de documentation en économie de la santé) en 2015. Dans ce contexte, le doublement de la population (de 8 à 16 %) des plus de 75 ans attendu d’ici 2060 place la polyprescription, cause première de iatrogénie, sur le devant de la scène. Si la conscience du risque fait consensus, réduire l’ordonnance reste un exercice difficile, comme en témoignent les débats du 7e colloque de Bobigny*.
« Polypathologie nécessitant des traitements effectifs – à condition que les seuils soient adaptés –, traitement de facteurs de risques liés à l’âge, parfois plus contestables face à une dyslipidémie ou une hypertension modérée, traitements de confort censés retarder le vieillissement… les justifications de polyprescription chez une personne âgée sont nombreuses », souligne le Dr Marc Uzan, ex-interniste et aujourd’hui remplaçant en médecine générale. Les obstacles à la déprescription sont légion, particulièrement en pratique libérale, recense le médecin, qui a épluché expériences menées en cabinet et thèses sur le sujet, pour évaluer ces freins. Prescrire un nouveau médicament se passe de justifications, tandis qu’élaguer une ordonnance à rallonge nécessite d’expliquer pourquoi on le fait, donc du temps non valorisé. Et le système de soins basé sur une tarification à l’acte n’aide pas. Dans une culture où le médicament est vécu comme magique par le patient – « à chaque symptôme son médicament » –, l’ordonnance « finalise le lien thérapeutique et les praticiens craignent d’entamer le lien de confiance », observe Marc Uzan : « Si le médecin me le retire parce qu’il le pense inutile, pourquoi me l’a-t-on donné si longtemps ? Un patient de plus de 80 ans à qui on supprime ses statines pourrait aussi le vivre comme un abandon lié à son âge. » Frein déontologique vis-à-vis du confrère spécialiste qui prescrit « par organe », voire médico-légal si le patient s’oppose à la déprescription : « On peut aussi hésiter à modifier un traitement même trop important chez un patient qui parait à l’équilibre. Et puis il y a aussi la crainte, plus justifiée, de l’effet rebond en supprimant un IPP, ou du syndrome de sevrage avec une benzodiazépine. »
Bonnes résolutions incertaines
Psychiatre à l’établissement public de santé mentale de la Sarthe où elle pratique « au quotidien de la médecine générale », le Dr Catherine Pirot-Phe pointe un autre problème. Pour réévaluer une ordonnance, il faut avoir accès « à l’historique de prescription », qui manque souvent « malgré l’obligation de courriers de liaison hôpital-ville ». Enfin, si des recommandations existent pour les prescriptions, sur quelles guidelines s’appuyer pour l’inverse ? La solution réside en amont : prescrire juste pour éviter l’inutile/le dangereux (cf. encadré).
Choosing Wisely (choisir avec soin), mouvement mondial né aux États-Unis en 2012, invite les médecins à répertorier par société savante, hospitalière ou par spécialité des listes de cinq « bonnes résolutions », gestes ou prescriptions inutiles. « 540 “Top 5”, émanant de 20 pays, sont aujourd’hui enregistrés sur la plateforme mondiale », indique le Pr Thomas Hanslik (service médecine interne, hôpital Ambroise Paré), qui a lui-même travaillé à une telle liste avec l’Amicale des jeunes internes. L’impact concret d’autant de bonnes résolutions, pas toutes conçues selon la même méthodologie, semble incertain et limité, d’après de premières études publiées dans le BMJ.
En attendant que cela progresse, Start & Stop, liste standardisée de critères explicites de prescription chez les plus de 65 ans, validés par des experts européens, est un bon outil pour s’aider au quotidien.
La surprescription, une réalité chez le sujet âgé
Dans un article publié dans Neurologie Psychiatrie Gériatrie en 2015, le Dr Smahane Medjahed (gériatre à l’hôpital René Muret) a publié son expérience de « révision critique » d’ordonnance de tous les patients de 87 ans entrants. En moyenne, ils arrivent avec huit médicaments quotidiens. Sur 50 ordonnances, le taux de non-indication était de 41 % et 16 % avaient une durée inadaptée. Pour 23 %, la dose était inadaptée. « En s’appuyant sur une série de critères (AMM, liste française des médicaments inappropriés pour le sujet âgé, Liste Stop & Start et les principes éthiques cliniques), on arrive à réduire l’ordonnance de moitié, sans impact négatif. »
* Colloque organisé par Princeps, le département de médecine générale de la faculté de médecine de Bobigny, la Société de formation thérapeutique du généraliste (SFTG) et l’association Civic Santé.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature