Le diagnostic d’asthme chez le nourrisson et l’enfant présente-t-il des spécificités par rapport à celui de l’adulte. Si oui, lesquelles ?
Selon la HAS, l’asthme de l’enfant de moins de 36 mois est défini comme tout épisode dyspnéique avec râles sibilants, qui s’est produit au moins 3 fois depuis la naissance et cela quels que soient l’âge de début, la cause déclenchante et l’existence ou non d’une atopie (1). Cette définition ne vaut que si les diagnostics différentiels ont été éliminés, de nombreuses maladies pulmonaires du jeune enfant s’exprimant par des épisodes sifflants à répétition. Dans cette optique, la réalisation d’un cliché du thorax est impérative. À cet âge, l’asthme est fréquemment non allergique et peut déjà être sévère. Un bilan allergologique est demandé quand il existe des marqueurs d’atopie (rhinite, eczéma, allergie alimentaire) ou de sévérité. Quand l’enfant grandit, le diagnostic d’asthme devient plus facile car il est possible d’associer aux critères cliniques des éléments d’interrogatoire (épisodes de gêne respiratoire ou sifflements diurnes et/ou nocturnes à répétition, gêne à l’effort…) et de l’exploration fonctionnelle respiratoire notamment l’identification d’un trouble ventilatoire obstructif répondant aux bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques. Il est également important de rechercher des antécédents d’exacerbations récents ou plus anciens, très souvent à la faveur d’épisodes viraux par exemple. Certaines de ces exacerbations ont pu amené l’enfant à l’hôpital, voire pour les plus graves en unités de soins intensifs, marqueurs forts d’un asthme sévère sous-jacent. Chez l’enfant d’âge scolaire, l’asthme est très majoritairement allergique. Il faut donc rechercher une ou des comorbidités allergiques et demander une enquête allergologique.
Comment évaluer le contrôle de l’asthme chez l’enfant ? Quels sont les objectifs de la prise en charge au long cours d’un enfant asthmatique ?
Le contrôle de l’asthme peut être évalué à l’aide des critères du GINA. Il existe maintenant des tests de contrôle, notamment celui pour l’enfant âgé de 4 à 11 ans (Asthma Control Test pédiatrique). Ce dernier est intéressant car il s’adresse aux parents et à l’enfant, lui donnant donc aussi la parole.
Chez l’enfant, les objectifs de traitement de fond sont exigeants :
> il faut d’abord lui rendre une vie normale, c’est-à-dire obtenir dans la mesure du possible le contrôle total de la maladie (respiration et activités normales). Le bon contrôle qui tolère quelques symptômes ne paraît pas suffisant quand on initie un traitement ;
> il est important de rechercher, et le cas échéant, contrôler ou anticiper les facteurs de survenue d’une exacerbation ;
> les corticoïdes inhalés sont au cœur de la stratégie thérapeutique, +/- associés à un autre traitement.
Il est important d’ajuster le traitement selon les recommandations en vigueur actuellement ;
> Le traitement de l’allergie (immunothérapie, notamment sublinguale, solution ou comprimé) ou les biothérapies (asthme sévère résistant aux traitements avec fortes doses de corticoïdes inhalés) sont d’autres voies de traitement ;
> Un plan d’action décrivant les conditions d’utilisation des béta 2 mimétiques de courte durée d’action en cas de symptômes et les circonstances justifiant le recours aux soins en urgence doit toujours accompagner le traitement de fond.
On décrit aujourd’hui des phénotypes d’asthme, associés à un certain degré de sévérité ou d’évolution, et dont les caractéristiques peuvent conditionner la stratégie thérapeutique ; celle-ci évolue donc vers des traitements personnalisés, c’est l’avenir.
Quels facteurs déclenchants/aggravants faut-il plus particulièrement rechercher chez les enfants ?
Il faut rechercher quatre principaux facteurs :
> un terrain allergique : dans ce cas, l’atteinte est souvent multiforme (rhinite, eczéma, allergie alimentaire...) et il faut pratiquer une enquête allergologique approfondie qui commence le plus souvent par des prick tests orientés par l’interrogatoire. On évaluera la charge allergénique de l’environnement (acariens, animaux, moisissures…) ou la saisonnalité des symptômes (pollens). Une rhinite mal contrôlée favorise les symptômes d’asthme.
> l’effort : l’asthme d’effort est fréquent chez l’enfant et retentit sur la vie quotidienne. Il faudra distinguer l’asthme d’effort souvent déclenché par les sports d’endurance, d’un asthme non contrôlé avec des symptômes déclenchés au moindre effort ou encore d’autres symptômes associés à l’effort comme l’hyperventilation ;
> les polluants (environnement de fumeurs) et la pollution atmosphérique : ils favorisent et aggravent les manifestations ;
> les exacerbations sont majoritairement déclenchées par les infections virales (> 80 %), notamment à Rhinovirus, expliquant les pics de l’automne et du printemps.
Chez l’enfant, la maladie asthmatique relève d’une prise charge globale impliquant aussi bien les professionnels de santé que les parents et les proches : information, éducation, hygiène de vie, prévention des exacerbations, traitement médicamenteux... Comment optimiser cette prise en charge multidisciplinaire en pratique ?
Les enfants asthmatiques doivent suivre un parcours de soins impliquant différents acteurs, et, selon la sévérité de la maladie, les consultations chez le spécialiste seront plus ou moins fréquentes. L’asthme sévère ou difficile à contrôler relève des centres pédiatriques spécialisés dans l’asthme. Quoi qu’il en soit, il faut toujours des relais en ville car le traitement de l’asthme repose sur une évaluation permanente du contrôle de la maladie, du risque d’exacerbations à venir et l’adaptation du traitement en fonction de cette évaluation.
Un enfant asthmatique restera t’il asthmatique toute sa vie ? Peut-on prédire l’évolution naturelle de l’histoire de sa maladie ?
Les études de cohorte montrent que l’asthme à tendance à persister au cours de la vie, et il semblerait que, la plupart du temps, le degré de sévérité de l’asthme reste le même. Il se peut, cependant qu’un asthme léger devienne plus sévère, avec un déclin de la fonction respiratoire. La répétition des exacerbations, un tabagisme ou une exposition professionnelle particulière sont par exemple des facteurs péjoratifs.
Dr Catherine Bouix
(1) http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-05/ast…
Selon la HAS, l’asthme de l’enfant de moins de 36 mois est défini comme tout épisode dyspnéique avec râles sibilants, qui s’est produit au moins 3 fois depuis la naissance et cela quels que soient l’âge de début, la cause déclenchante et l’existence ou non d’une atopie (1). Cette définition ne vaut que si les diagnostics différentiels ont été éliminés, de nombreuses maladies pulmonaires du jeune enfant s’exprimant par des épisodes sifflants à répétition. Dans cette optique, la réalisation d’un cliché du thorax est impérative. À cet âge, l’asthme est fréquemment non allergique et peut déjà être sévère. Un bilan allergologique est demandé quand il existe des marqueurs d’atopie (rhinite, eczéma, allergie alimentaire) ou de sévérité. Quand l’enfant grandit, le diagnostic d’asthme devient plus facile car il est possible d’associer aux critères cliniques des éléments d’interrogatoire (épisodes de gêne respiratoire ou sifflements diurnes et/ou nocturnes à répétition, gêne à l’effort…) et de l’exploration fonctionnelle respiratoire notamment l’identification d’un trouble ventilatoire obstructif répondant aux bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques. Il est également important de rechercher des antécédents d’exacerbations récents ou plus anciens, très souvent à la faveur d’épisodes viraux par exemple. Certaines de ces exacerbations ont pu amené l’enfant à l’hôpital, voire pour les plus graves en unités de soins intensifs, marqueurs forts d’un asthme sévère sous-jacent. Chez l’enfant d’âge scolaire, l’asthme est très majoritairement allergique. Il faut donc rechercher une ou des comorbidités allergiques et demander une enquête allergologique.
Comment évaluer le contrôle de l’asthme chez l’enfant ? Quels sont les objectifs de la prise en charge au long cours d’un enfant asthmatique ?
Le contrôle de l’asthme peut être évalué à l’aide des critères du GINA. Il existe maintenant des tests de contrôle, notamment celui pour l’enfant âgé de 4 à 11 ans (Asthma Control Test pédiatrique). Ce dernier est intéressant car il s’adresse aux parents et à l’enfant, lui donnant donc aussi la parole.
Chez l’enfant, les objectifs de traitement de fond sont exigeants :
> il faut d’abord lui rendre une vie normale, c’est-à-dire obtenir dans la mesure du possible le contrôle total de la maladie (respiration et activités normales). Le bon contrôle qui tolère quelques symptômes ne paraît pas suffisant quand on initie un traitement ;
> il est important de rechercher, et le cas échéant, contrôler ou anticiper les facteurs de survenue d’une exacerbation ;
> les corticoïdes inhalés sont au cœur de la stratégie thérapeutique, +/- associés à un autre traitement.
Il est important d’ajuster le traitement selon les recommandations en vigueur actuellement ;
> Le traitement de l’allergie (immunothérapie, notamment sublinguale, solution ou comprimé) ou les biothérapies (asthme sévère résistant aux traitements avec fortes doses de corticoïdes inhalés) sont d’autres voies de traitement ;
> Un plan d’action décrivant les conditions d’utilisation des béta 2 mimétiques de courte durée d’action en cas de symptômes et les circonstances justifiant le recours aux soins en urgence doit toujours accompagner le traitement de fond.
On décrit aujourd’hui des phénotypes d’asthme, associés à un certain degré de sévérité ou d’évolution, et dont les caractéristiques peuvent conditionner la stratégie thérapeutique ; celle-ci évolue donc vers des traitements personnalisés, c’est l’avenir.
Quels facteurs déclenchants/aggravants faut-il plus particulièrement rechercher chez les enfants ?
Il faut rechercher quatre principaux facteurs :
> un terrain allergique : dans ce cas, l’atteinte est souvent multiforme (rhinite, eczéma, allergie alimentaire...) et il faut pratiquer une enquête allergologique approfondie qui commence le plus souvent par des prick tests orientés par l’interrogatoire. On évaluera la charge allergénique de l’environnement (acariens, animaux, moisissures…) ou la saisonnalité des symptômes (pollens). Une rhinite mal contrôlée favorise les symptômes d’asthme.
> l’effort : l’asthme d’effort est fréquent chez l’enfant et retentit sur la vie quotidienne. Il faudra distinguer l’asthme d’effort souvent déclenché par les sports d’endurance, d’un asthme non contrôlé avec des symptômes déclenchés au moindre effort ou encore d’autres symptômes associés à l’effort comme l’hyperventilation ;
> les polluants (environnement de fumeurs) et la pollution atmosphérique : ils favorisent et aggravent les manifestations ;
> les exacerbations sont majoritairement déclenchées par les infections virales (> 80 %), notamment à Rhinovirus, expliquant les pics de l’automne et du printemps.
Chez l’enfant, la maladie asthmatique relève d’une prise charge globale impliquant aussi bien les professionnels de santé que les parents et les proches : information, éducation, hygiène de vie, prévention des exacerbations, traitement médicamenteux... Comment optimiser cette prise en charge multidisciplinaire en pratique ?
Les enfants asthmatiques doivent suivre un parcours de soins impliquant différents acteurs, et, selon la sévérité de la maladie, les consultations chez le spécialiste seront plus ou moins fréquentes. L’asthme sévère ou difficile à contrôler relève des centres pédiatriques spécialisés dans l’asthme. Quoi qu’il en soit, il faut toujours des relais en ville car le traitement de l’asthme repose sur une évaluation permanente du contrôle de la maladie, du risque d’exacerbations à venir et l’adaptation du traitement en fonction de cette évaluation.
Un enfant asthmatique restera t’il asthmatique toute sa vie ? Peut-on prédire l’évolution naturelle de l’histoire de sa maladie ?
Les études de cohorte montrent que l’asthme à tendance à persister au cours de la vie, et il semblerait que, la plupart du temps, le degré de sévérité de l’asthme reste le même. Il se peut, cependant qu’un asthme léger devienne plus sévère, avec un déclin de la fonction respiratoire. La répétition des exacerbations, un tabagisme ou une exposition professionnelle particulière sont par exemple des facteurs péjoratifs.
Dr Catherine Bouix
(1) http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-05/ast…
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