Cancer métastatique du pancréas

Le pronostic reste sombre

Publié le 14/09/2015

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Le coût des études est élevé
Crédit photo : PHANIE

Jusqu’en 2011, la gemtabicine était la référence dans le traitement du cancer du pancréas métastatique. Elle s’était imposée comme le standard en 1997. Cette année-là, en effet, paraissait une étude dont les résultats mettaient en évidence qu’elle apportait un bénéfice clinique et un avantage (modeste) sur la survie par rapport au 5-FU (1). Par la suite, treize études furent publiées comparant la gemtabicine seule à son association avec une autre chimiothérapie ou biothérapie. Les résultats démontraient que la gemtabicine faisait aussi bien seule.

Mais, en 2011, une étude randomisée publiée par le groupe PRODIGE montrait que la survie globale des patients recevant FOLFIRINOX (oxaliplatine, irinotecan, leucovorine, fluoro-uracile) était de 12 mois, contre 6 avec la gemtabicine (2). Ce traitement, un peu plus toxique que la gemcitabine, est réservé aux patients en bon état général et avec une bilirubinémie normale. Il faut aussi souligner que 10 à 15 % des patients ne reçoivent jamais de traitement pour leur cancer du pancréas, soit parce que leur état est trop altéré au moment du diagnostic, soit parce que la maladie évolue trop rapidement. « Ce qui veut dire, précise le Pr Julien Taïeb (HEGP, Paris), que le traitement par FOLFIRINOX, même si les patients sont sélectionnés, concerne près de la moitié des prescriptions de première ligne en France».

Fin 2013, les résultats de l’essai international randomisé MPACT montraient que l’association nab-paclitaxel plus gemtabicine était plus efficace en termes de survie globale et sans progression que la gemcitabine seule (3). Là encore, les effets secondaires de l’association étaient un peu plus fréquents.

Quelle séquence thérapeutique ?

Se pose aujourd’hui la question de savoir quelle est la meilleure séquence thérapeutique pour le patient : FOLFIRINOX puis gemtabicine/nab-paclitaxel, ou l’inverse ? « Dans une maladie aussi agressive que le cancer pancréatique, il est impossible d’éliminer l’un des deux traitements», insiste le Pr Taïeb. Mais les études de séquence sont difficiles à mener. Non seulement parce qu’un certain nombre de patients meurent lors du traitement de première ligne – ce qui impose un nombre très important de patients à l’entrée dans l’étude – mais aussi parce que le coût de telles études est très élevé.

« Nous avons testé sur une soixantaine de patients dans une étude ouverte, la séquence suivante : FOLFIRINOX puis gemtabicine/nab-paclitaxel (4). Les résultats ont été présentés à l’ASCO et sont encourageants», indique le Pr Taïeb. Les survies, globale et sans progression, sont en effet équivalentes en deuxième ligne (respectivement de 8,8 et 5,1 mois) à celles de première ligne. Ce qui amène à une survie moyenne globale de 18 mois à partir du début de traitement de première ligne. Ces résultats prometteurs demandent à être confirmés par un essai randomisé de phase III.

Entretien avec le Pr Julien Taïeb, Service d’hépato-gastroentérologie et d’oncologie digestive, HEGP, Paris

(1) Burris HA et al. J Clin Oncol. 1997 Jun;15(6):2403-13

(2) Conroy et al. NEJM 2011 May 12;364(19):1817-25

(3) Von Hoff DD et al. J Clin Oncol 33, 2015. Abstr 4123

Dr Brigitte Martin