Avant de parler d’asthme sévère, estimé à 3 à 4 % de l’ensemble des asthmes, il faut éliminer les asthmes mal contrôlés du fait de l’inobservance, de la mauvaise utilisation des dispositifs d’inhalation, de l’exposition au tabagisme ou à des polluants environnementaux, des comorbidités, etc. qui ne correspondent pas pour autant à la définition de l’asthme sévère.
Il est important de classer les différents types d’asthmes sévères selon qu’ils s’accompagnent d’une forte composante inflammatoire éosinophilie, ou allergique, ou qui ne sont ni allergiques ni éosinophiliques et pour lesquels nous ne disposons pas d’options thérapeutiques spécifiques, en dehors du traitement des comorbidités comme l’obésité, de plus en plus de données indiquant que la perte de poids peut améliorer l’asthme.
De nouvelles thérapies ciblées
Les biothérapies ciblent un des acteurs de la réaction inflammatoire et s’ajoutent aux traitements préexistants. On dispose d’un certain recul pour l’omalizumab, le plus ancien. Les résultats avec cet anti-IgE sont d’autant plus importants qu’il existe une composante allergique avérée. Plusieurs anticorps dirigés contre l’IL5, une cytokine activant les éosinophiles sont en cours de développement, dont le mepolizumab qui a l’autorisation de mise sur le marché (AMM) mais dont le prix n’est pas encore fixé. Déjà utilisé dans d’autres pays européens, il a fait ses preuves dans des essais cliniques chez des patients parfaitement sélectionnés. La réponse sera d’autant meilleure que l’éosinophilie est élevée (> 300 éosinophiles par ml de sang). On a beaucoup moins de recul en ce qui concerne ses effets secondaires, et il faudra attendre la prescription dans la « vraie vie ». Il pourrait être intéressant chez les patients ne répondant pas à l’omalizumab et gardant une éosinophilie persistante.
D’autres anti-IL5 sont en demande d’AMM comme le reslizumab ou le benralizumab. « Les recommandations du GINA 2016 consacrent ces anti-IL5 en proposant pour le palier 5 une inversion thérapeutique avec la prescription de biothérapies avant instauration d'une corticothérapie par voie générale », remarque le Pr Alain Didier (CHU Toulouse).
On attend d’autres anticytokines, un anti-IL13 et un anti-IL4/IL13 mais on connaît mal actuellement à quels phénotypes de patients ils pourraient d’adresser.
La thermoplastie bronchique, une technique d’avenir
La thermoplastie bronchique consiste à appliquer de la chaleur sur les bronches à différents niveaux sous endoscopie, afin de dissocier le muscle lisse bronchique dont on pense qu’il est impliqué dans le spasme bronchique.
Ce traitement n’est réalisable que dans quelques centres ; les résultats sont actuellement limités, mais lorsqu’il y en a ils sont durables et on constate à distance de l’acte, même plusieurs années plus tard une modification du profil asthmatique devenu moins sévère du fait de la réduction des exacerbations. « Cette technique pourrait s’adresser aux personnes qui ne relèvent pas d’une biothérapie ou qui sont en échec, mais actuellement la population qui pourrait en bénéficier n’est pas complètement définie et on ne connaît pas les marqueurs qui pourraient indiquer quels seraient les répondeurs », note le pneumologue.
D’après un entretien avec le Pr Alain Didier, pneumologue, CHU Toulouse
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