Les nouvelles recommandations sur la prise en charge du patient asthmatique privilégient les réponses aux questions pratiques. Destinées à tous les professionnels de santé concernés, elles donnent les clés pour l’évaluation et la maîtrise du contrôle de l’asthme, au cœur de cette prise en charge.

Quel est l’intérêt de la publication de ces nouvelles recommandations sur la prise en charge du patient asthmatique non contrôlé ? Quelles différences y a-t-il entre ces nouvelles recommandations et la version précédente (démarche, objectifs…) ?

Tout d’abord, il faut rappeler que les précédentes recommandations dataient de 2004, pour une pathologie qui reste fréquente et continue d’augmenter dans notre pays, ce qui justifie, en soi, de les actualiser. De plus, contrairement aux précédentes, ces nouvelles recommandations privilégient les réponses aux questions pratiques qui nous ont été proposées par les médecins généralistes du comité de pilotage. Elles se veulent donc être ni ­exhaustives ni encyclopédiques. Il s’agit d’un choix partisan, dont le fil rouge est l’évaluation du contrôle de l’asthme. Deux autres différences par rapport aux recommandations précédentes : nous avons rédigé un texte court et un long, ainsi qu’une version en anglais, afin que ces recommandations, qui présentent quelques différences avec le GINA (Global Initiative for Asthma), soient ouvertes aux professionnels de santé anglophones.

Par ailleurs, pour ne pas trop alourdir le texte, nous avons délibérément ­choisi de ne pas aborder certains domaines, comme l’éducation thérapeutique ou les examens fonctionnels respiratoires, déjà traités précédemment.
Ces dernières recommandations de la SPLF ont été rédigées conjointement avec la Société française d’allergologie et la Société française de pneumopédiatrie.
Enfin, concernant la méthodologie, nous avons appliqué les recommandations de la HAS pour la pratique clinique. Mais les objectifs restent les mêmes que ceux des précédentes versions, à savoir l’amélioration de la prise en charge de la maladie asthmatique par une large diffusion des ­repères auprès des professionnels de santé pour y parvenir.

En quoi ces recommandations sont-elles pragmatiques et applicables par les médecins généralistes ?

Nous avons essayé de repréciser la définition du contrôle de l’asthme, de montrer que sa maîtrise représente un élément important et que son évaluation passe par des questions simples. Sur ce dernier point, plutôt que d’imposer des questionnaires – souvent peu utilisés en dehors du milieu pneumologique –, nous suggérons d’intégrer des items à l’interrogatoire d’évaluation du contrôle de l’asthme : symptômes dans la journée (toux, essoufflement, sifflements…), symptomatologie nocturne, fréquence d’utilisation de traitements de secours, exacerbations...
Dans cette évaluation, contrairement aux recommandations internationales et non précédentes, nous avons gardé la mesure de la fonction respiratoire.

Pourquoi le contrôle des patients asthmatiques est-il au cœur de la prise en charge ? Quelles sont les étapes à suivre pour prendre en charge un patient exacerbateur ?

Nous ne pouvons ignorer les résultats d’une étude de l’IRDES (Institut de recherche et documentation en économie de santé) en 2006, qui montrent que 2/3 des patients asthmatiques sont partiellement ou non contrôlés ! Ce constat s’impose à nous et c’est pourquoi nous avons fait ce choix de mettre le contrôle des patients asthmatiques au cœur de la prise en charge. Concernant l’exacerbation, nous l’avons clairement définie comme étant une majoration des symptômes respiratoires habituels de l’obstruction bronchique de plus de 48 heures et nécessitant une modification de traitement.
La première étape devant une exacerbation doit être d’évaluer sa sévérité pour ­décider du traitement et d’une éventuelle hospitalisation en urgence. Dans ce contexte, nous avons rappelé l’importance du débit expiratoire de pointe, qui est un outil simple en soins primaires pour mesurer objectivement le degré d’obstruction bronchique, en sachant qu’il ne remplace pas la spirométrie dans le suivi à long terme.
L’étape suivante est curative, avec la mise en route des traitements : bronchodilatateurs de courte durée d’action, corticothérapie générale, en donnant une fourchette de la dose et de la durée. L’antibiothérapie, quant à elle, ne doit pas être systématique, mais basée sur la clinique, notamment la présence de signes infectieux (fièvre, expectoration colorée...) ; d’autant que la plupart des exacerbations d’asthme sont consécutives à une infection virale. Vient ensuite le temps incontournable de la réévaluation : nous recommandons de la pratiquer entre 2 et 7 jours après l’évaluation initiale, en fonction du contexte médical et géographique. Une évaluation de la fonction pulmonaire entre 4 et 6 semaines après l’exacerbation est également fortement   recommandée.
Ces recommandations, destinées à l’ensemble des professionnels de santé concernés, rappellent aussi que, devant tout asthme mal contrôlé sévère ou la répétition d’exacerbations, il ne faut pas hésiter à adresser les patients à un centre pneumologique spécialisé pour une prise en charge adaptée.

Dr Catherine Bouix

*SPLF : Société de pneumologie de langue française.