L’étude de la fonction rénale

Débit de filtration glomérulaire

Le DFG est le principal élément d’appréciation de la fonction rénale. Idéalement, il devrait être déterminé par la mesure de la clairance d’un marqueur glomérulaire. Cependant, ces mesures ne sont pas réalisées en routine et sont réservées à des indications spécifiques ou à des services spécialisés. En pratique quotidienne, il faut savoir utiliser d’autres moyens.

Mesure de la clairance rénale

La mesure du DFG fait appel au concept de clairance rénale d’un indicateur glomérulaire comme l’inuline. Un tel indicateur a comme propriété d’être filtré librement par le glomérule et de n’être ni réabsorbé, ni sécrété par les tubules. Ainsi, la quantité filtrée au niveau du glomérule est égale à celle qui est excrétée dans l’urine. En mesurant la concentration sanguine de cet indicateur P, sa concentration urinaire U et le débit urinaire V, on peut calculer la filtration glomérulaire par la formule suivante : DFG = U x V/P. Les principaux indicateurs glomérulaires sont l’inuline ou le polyfructosan (marqueurs de référence), les radioéléments et les marqueurs iodés. Cependant, cette mesure de la clairance rénale nécessite une perfusion continue et surtout une bonne vidange vésicale, ce qui limite son utilisation et rend cette méthode difficilement réalisable chez le jeune enfant ou lors d’uropathie sévère.

La créatinine est considérée en pratique courante comme un marqueur glomérulaire, mais un marqueur imparfait puisqu’elle est sécrétée par le tubule et ce d’autant plus que la fonction rénale est altérée. C’est pourquoi, la clairance de la créatinine surestime le DGF. Quoi qu’il en soit, la mesure de la clairance de la créatinine sur des urines de vingt-quatre heures ou sur 2 à 3 périodes d’une heure reste une alternative simple et utile. Cependant, pour de nombreux auteurs, son intérêt ne persiste que dans les cas où la créatinémie n’est pas faible (myopathie, dénutrition…)

Mesure de la clairance plasmatique

Du fait, des contraintes ou des limites précédentes, la mesure de la clairance plasmatique est souvent privilégiée. Elle repose sur des techniques de décroissance plasmatique d’un marqueur glomérulaire (51 Cr-EDTA ou l’iohexol) et permet ainsi la mesure du DFG sans recueil d’urines. Cette technique présente cependant l’inconvénient de nécessiter deux voies d’abord vasculaires et des prélèvements prolongés.

La mesure du DFG (clairance rénale ou plasmatique) par des indicateurs glomérulaires comme l’inuline, les 51 Cr-EDTA ou l’iohexol nécessite un personnel formé et des structures spécialisées et ne peut donc pas se faire en routine. Les indications de ces examens sont réservées à certaines situations à risque sur le plan rénal, chimiothérapie ou traitement néphrotoxique.

Estimations

Estimations indirectes de la fonction rénale et créatininémie.

La concentration plasmatique de substances endogènes dont l’élimination est uniquement rénale est un reflet indirect du DFG (lorsque le DFG diminue, la concentration plasmatique de ces substances augmente).

La mesure de la créatininémie est de loin la méthode la plus utilisée pour estimer la DFG en pratique quotidienne, mais c’est aussi la méthode la moins sensible. En effet, la créatinine provient du catabolisme de la créatinine musculaire et la quantité de créatinine formée quotidiennement dépend de la masse et de l’activité musculaire. Son interprétation doit donc tenir compte de l’âge, du sexe, de l’ethnie, mais aussi de la pathologie du patient (dénutrition, maladie chronique…).

Les formules d’estimation du DFG à partir de la créatininémie.

Pour palier les difficultés d’interprétation liées aux variations de la masse musculaire, des formules d’estimation du DFG ont été proposées chez l’adulte : Cockcroft, MDRD (Modification of Diet in Renal Disease study equation) et chez l’enfant (Schwartz) permettant ainsi de pondérer la créatininémie en fonction des caractéristiques anthropométriques du sujet.

Bien que la formule de Cockcroft soit largement utilisée, la supériorité du MDRD a été démontrée dans de nombreuses pathologies et son utilisation doit être recommandée pour l’évaluation du DFG en pratique courante.

Les limites de ces formules doivent être connues. Les erreurs les plus importantes sont celles liées à une diminution de la masse musculaire ou à une dénutrition, situations où la baisse de la créatininémie conduit à une surestimation importante du DFG estimé.

Utilisation d’autres marqueurs

La cystatine C est proposée comme un indicateur de la fonction rénale plus fiable que la créatininémie puisque sa concentration plasmatique n’est influencée ni par l’âge (chez l’enfant de plus de 1 an), ni par la masse musculaire, ni par des pathologies extrarénales. Cependant, son utilisation n’est pas encore de pratique courante en particulier du fait de son coût.

D’après la communication du Dr Laurence Dubourg (Groupement hospitalier Edouard-Herriot, Lyon) aux Entretiens de Bichat