Limiter le recours aux antibiotiques néonataux

Après la généralisation du dépistage du portage du streptocoque du groupe B (SGB), par le prélèvement vaginal, et son corollaire l’antibioprophylaxie per partum en cas de positivité, le nombre des infections néonatales bactériennes précoces (INBP) a diminué chez les nouveau-nés à terme. L’incidence de l’ensemble des INBP certaines (prouvées par une hémoculture ou par la culture du liquide céphalorachidien) est estimée entre 0,7 et 1 pour 1000 naissances vivantes. Le streptocoque du groupe B est le germe le plus souvent en cause chez les enfants nés après 34 semaines d’aménorrhée (SA), Escherichia coli avant 34 SA.

De nouvelles recommandations ont été rédigées sous l’égide de la Société française de néonatologie (SFN), afin d’adapter les pratiques diagnostiques et thérapeutiques à cette évolution épidémiologique et limiter le recours devenu excessif aux examens complémentaires et aux antibiotiques (ATB) : leurs effets secondaires étant bien établis, et particulièrement délétères durant les premières semaines post-natales.

L’enjeu de ces recommandations était double : ne pas manquer un cas d’infection bactérienne, car il a été montré qu’un retard diagnostique et thérapeutique est associé à une surmorbidité et un excès de mortalité ; réserver les examens complémentaires, les traitements antibiotiques et les hospitalisations idéalement aux seuls nouveau-nés infectés.

Cette approche nécessite donc une évaluation et une stratification individualisée du risque infectieux basée sur des paramètres anamnestiques, cliniques, et biologiques (lire l’algorithme publié avec la version en ligne de cet article).

Le point le plus important de ces nouvelles recommandations est la place centrale donnée à la surveillance clinique en maternité, selon une grille standardisée (publiée en ligne avec cet article) où sont recueillis température, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, existence de signe de lutte et aspect cutané. La place des examens biologiques est ainsi réduite et recentrée sur l’hémoculture. Ainsi, l’analyse du liquide gastrique n’est plus recommandée.

Les principaux changements des nouvelles recommandations HAS 2017 sont les suivants :

• La stratification du risque d’infection se fait à l’aide d’un algorithme analysant les facteurs de risques pré et per-partum, ainsi que le caractère adéquat, ou non, de l’antibioprophylaxie per-partum.

• Une surveillance clinique standardisée en maternité doit être préférée à l’antibiothérapie probabiliste chez l’enfant asymptomatique. La formation des équipes soignantes et leur accompagnement dans sa mise en place de cette surveillance sont indispensables à son succès et son efficacité.

• La détection précoce des signes d’infection est indispensable pour éviter tout retard à l’initiation de l’antibiothérapie, responsable d’une morbimortalité accrue.

• Les indications d’ATB doivent rester exceptionnelles chez un nouveau-né asymptomatique, les modalités de prescription simplifiées (algorithme en ligne).

• La place de la procalcitonine (PCT) dosée au sang du cordon et en post-natal dans l’initiation, l’arrêt et la surveillance post-ATB devrait être prochainement précisée à la lumière d’études cliniques en cours.

(1) Service de pédiatrie, hôpital Mère Enfant (CHU Nantes)
(2) Service de néonatologie, hôpital Armand Trousseau (Paris)
(3) Service de réanimation néonatale (CH Poissy St Germain en Laye, Poissy)