L’IRM mammaire, toujours complémentaire

– en complément d’un bilan standard complet non contributif ;

– dans le bilan d’une maladie de Paget du mamelon avec mammographie-échographie normale ;

– dans le bilan d’une adénomégalie axillaire métastatique isolée ;

– en dépistage des femmes à hauts risques génétiques ;

– dans le bilan d’extension de certains cancers du sein lorsqu’il existe un risque significatif de multifocalité ou de multicentricité pouvant entraîner une modification de la prise en charge thérapeutique.

L’apport de l’IRM repose à la fois sur son excellente sensibilité à détecter les carcinomes, infiltrants ou in situ, et son excellente valeur prédictive négative (VPN).

En pratique clinique, l’existence de faux positifs et de rehaussements matriciels physiologiques plus ou moins masquants complique souvent son interprétation et peut induire la réalisation d’examens supplémentaires (échographies ciblées, biopsies avec pose de clip, contrôle IRM avec séquences clip). L’information éclairée de la patiente est essentielle et permet d’obtenir à la fois sa coopération lors de l’examen qui nécessite une immobilité parfaite en procubitus et son adhésion à d’éventuels examens ou biopsies complémentaires.

Rigueur nécessaire dans l’interprétation

Une IRM mammaire comporte plus de mille images, ce qui nécessite la mise en place d’un protocole de lecture rigoureux en parfaite connaissance du contexte clinique, mammographique et échographique ainsi que des facteurs pouvant influencer le rehaussement matriciel, ceci pour une interprétation pertinente. L’interprétation de l’IRM doit se référer à la classification internationale BI-RADS (ACR 2013), dont le but est d’uniformiser les comptes rendus et la conduite à tenir. Les résultats des 3 modalités d’imagerie IRM, mammographie et échographie doivent faire l’objet d’une synthèse et se conclure par une conduite claire.

Les limites de l’IRM sont inhérentes à la technique mais aussi à la spécificité imparfaite.

Certaines sont dues dus aux contre-indications, qui sont celles de toute IRM avec injection de chélates de gadolinium : insuffisance rénale, pacemakers, défibrillateurs ou stimulateurs cardiaques, implant cochléaire, valves de dérivation, pompe à insuline non compatible, que le champ magnétique peut perturber avec des risques de déplacement, déprogrammation, désactivation. Parmi les contre-indications relatives, on relève : le premier trimestre de la grossesse, les implants métalliques, un délai de moins de 8 semaines après pose de matériel ferromagnétiques (stents, coils, filtres), la claustrophobie, la présence de tatouages dans la zone explorée…

L’IRM a une excellente sensibilité mais le taux de faux négatifs est en moyenne de 5 %, la grande majorité des cas étant en fait des non détections liées soit à un protocole technique non optimal ou à des rehaussements de la glande mammaire masquants, liés à la période du cycle. Cela peut justifier de renouveler l’examen. Les faux positifs, reproches majeurs imputés à l’IRM mammaire, correspondent à des prises de contraste bénignes. Afin de les réduire, il faut s’affranchir au maximum des prises de contrastes matricielles en programmant l’IRM, si cela est possible, la deuxième semaine du cycle chez les femmes non ménopausées ou après arrêt d’un THS chez la femme ménopausée, et respecter les bonnes pratiques pour la technique comme pour l’interprétation.

Dans certains centres, une double lecture des IRM est organisée, essentiellement en dépistage des femmes à haut risque génétique. En cas de lésion additionnelle IRM, le radiologue doit s’assurer de la réalisation du bilan complémentaire : échographie ciblée, clichés complémentaires. Si à la suite de ce bilan de seconde intention, l’indication de biopsie sous IRM est confirmée, cela doit figurer dans le compte rendu de synthèse de l’ensemble du bilan d’imagerie. Enfin, la possibilité d’un recours à la biopsie sous IRM et à une réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie mammaire doit être formalisée.