Qu’il s’agisse des corticoïdes systémiques, des traitements classiques (méthotrexate, thiopurines, inhibiteurs de la calcineurine – ciclosporine/tacrolimus), des biothérapies (védolizumab, agents anti-TNF, anticorps IL-12/IL-23…) ou encore des inhibiteurs de JAK, les patients atteints de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) traités par immunomodulateurs, en particulier en association, ont un risque plus élevé d’infections opportunistes lié au niveau d’immunosuppression. Ce risque varie toutefois en fonction de l’immunomodulateur, du type d’infections considérés et des facteurs de risque associés (dénutrition, obésité, comorbidités, âge avancé mais également nutrition parentérale totale, chirurgie intestinale et activité de la MICI elle-même).
Mais, comme l’a souligné le Dr Patrick Faure (clinique Pasteur, Toulouse) en détaillant les dernières recommandations européennes sur ce sujet, ces infections sont toutes potentiellement plus graves que chez le sujet immunocompétent, souvent difficiles à reconnaître, associées à une morbimortalité non négligeable et parfois difficiles à traiter efficacement.
Des vaccinations impératives
Parmi les points clés des recommandations, les vaccinations contre le pneumocoque, la grippe, l’Haemophilus influenzae B, l’hépatite B et l’HPV (jusqu’à 19 ans) sont impératives chez ces patients.
Le dépistage sérologique des hépatites A, B, C, du VIH, du virus d’Epstein-Barr (EBV), du cytomégalovirus, du virus varicelle-zona (VZV), ainsi que le dépistage annuel du papillomavirus humain (du fait d’un surrisque de dysplasie de haut grade et de cancer du col utérin) sont recommandés avant un traitement immunomodulateur. Le risque augmenté de réactivation de l’infection tuberculeuse latente sous biothérapies et inhibiteurs de JAK justifie, avec ces molécules, un dépistage systématique avant l’instauration ou le changement de traitement. Le dépistage de l’infection à Clostridioides difficile est préconisé à chaque poussée de la maladie, et encore plus sous immunomodulateur.
« Les immunomodulateurs doivent être suspendus en cas de varicelle, d’infections à herpès simplex, ou VZV disséminé, de mononucléose infectieuse symptomatique, d’ulcération cutanéo-muqueuse liée à l’EBV, de grippe sévère, rougeole et Covid-19, liste Patrick Faure. Un traitement antiviral approprié doit rapidement être débuté lors d’infections à HSV, VZV, grippe et SARS-CoV-2 (Paxlovid). »
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